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Diabetesversorgungsteam: Endokrinologen, Hausärzte, Ernährungsberater und mehr

Kern-Teammitglieder & Rollen

ProfessionPrimäre RolleWann einbeziehen
EndokrinologeSpezialist für Hormon-/Stoffwechselstörungen; managt komplexe Insulinregime, Pumpen, CGM, KomorbiditätenTyp-1-DM; Typ-2 nicht am Ziel; Komplikationen; Schwangerschaft; Technologie-Initiation
Hausarzt (PCP)Gesamtgesundheitserhaltung; Screenings, Impfungen, kardiovaskuläres Risiko, ÜberweisungenAlle Patienten; vierteljährliche Besuche bei stabiler T2DM
Zertifizierte Diabetes-Bildungs- und Versorgungsspezialistin (CDCES)Selbstmanagement-Training: Monitoring, Medikamententechnik, Krankentagsregeln, ProblemlösungBei Diagnose, jährlich, Therapieänderungen, Lebensübergänge
Ernährungsberaterin (RDN)Medizinische Ernährungstherapie: Kohlenhydratzählung, Mahlzeitenplanung, Gewichtsmanagement, Nieren-/CKD-DiätenBei Diagnose; alle 6–12 Monate; wenn HbA1c nicht am Ziel
ApothekerMedikamentenabgleich, Adhärenzberatung, kostensparende Alternativen, InjektionstrainingPolypharmazie, neue Verordnungen, Übergänge der Versorgung
Augenarzt / OptometristErweiterte Netzhautuntersuchung auf diabetische RetinopathieJährlich (T1D ≥5 Jahre, T2D bei Diagnose); früher bei Retinopathie
PodologeUmfassende Fußuntersuchung, Entlastung, WundversorgungJährlich; alle 3–6 Monate bei hohem Risiko (Neuropathie, Deformität, PAVK)
NephrologeCKD-Stufung, SGLT2i/Finerenon-Dosierung, DialyseplanungeGFR <60 oder UACR ≥30
KardiologeASCVD-Risiko-Optimierung, Herzinsuffizienz-ManagementManifestes KVD oder hohes Risiko
Psychologe / PsychotherapeutDiabetes-Distress, Depression, Angst, EssstörungenJährlich screenen (PHQ-9, DDS); überweisen, wenn positiv
Sozialarbeiter / Community-Health-WorkerVersicherung, Ernährungsunsicherheit, Transport, SprachbarrierenBei identifiziertem Bedarf

Versorgungsmodelle

  • Patientenzentriertes medizinisches Heim (PCMH): PCP koordiniert das Team.
  • Multidisziplinäre Diabetesklinik: Ko-lokalisierte Besuche (Endokrinologie, CDCES, RDN, Verhaltensmedizin).
  • Telehealth / Digitales Coaching: Erweitert den Zugang; CGM-Datenaustausch.

Kommunikationstools

  • Gemeinsames EHR mit Diabetes-Register.
  • Standardisierte Überweisungsvorlagen (ADA).
  • Patientenportal-Messaging für zeitnahe Anpassungen.

Patienten-Empowerment

Die Person mit Diabetes ist der Kapitän. Das Team stellt Karte, Werkzeuge und Unterstützung bereit – tägliche Entscheidungen obliegen dem Patienten.

Diabetes

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