Erhöhter ICP (>20–25 mmHg) ist ein neurochirurgischer Notfall. Das Management zielt auf einen Hirndurchströmungsdruck (CPP = MAP − ICP) >60–70 mmHg durch einen gestuften Ansatz ab.
Gestuftes medikamentöses Management
- Erstlinie (Allgemeine Maßnahmen):
- Oberkörperhochlagerung 30° (verbessert venösen Abfluss).
- Neutrale Kopfposition (Rotation/Flexion vermeiden).
- Normothermie (Fieber ↑ metabolischen Bedarf).
- Sedation/Analgesie (Propofol, Midazolam, Fentanyl) – reduziert CMRO₂.
- Anfallsprophylaxe (Levetiracetam).
- Normokapnie (PaCO₂ 35–45 mmHg); Hyperventilation nur als kurze Brücke (↓CBF).
- Zweitlinie (Osmotherapie):
- Mannitol 20 %: 0,25–1 g/kg i.v. alle 4–6 h; Ziel Serum-Osmolalität <320 mOsm; Nierenfunktion überwachen.
- Hypertonische Kochsalzlösung (HTS): 3 % (250 mL Bolus) oder 23,4 % (30 mL über zentrale Vene); Ziel Na⁺ 145–155 mEq/L; bevorzugt bei Hypotonie.
- Drittlinie (Refraktärer ICP):
- Barbituratkoma (Thiopental/Pentobarbital) – Burst-Suppression-EEG; hämodynamische Unterstützung nötig.
- Mäßige Hypothermie (32–34 °C) – kontrovers; langsames Wiederaufwärmen.
- Hochdosierte Steroide – nur bei vasogenem Ödem (Tumor, Abszess); kontraindiziert bei Schädel-Hirn-Trauma (CRASH-Studie).
Liquorableitung
- EVD (Externe Ventrikeldrainage): Goldstandard für Monitoring + Drainage; Null am Foramen Monro.
- Lumbaldrainage: Kommunizierender Hydrozephalus; kontraindiziert bei Raumforderung (Herniengefahr).
- Shunt (VP, VA, LP): Permanente Ableitung.
Chirurgische Dekompression
- Dekompressive Kraniektomie: Knochenlappen entfernen (≥12 cm Durchmesser) → Dura eröffnet ± Duraplastie. Bei maligner MCA-Infarktion, schwerem Schädel-Hirn-Trauma, refraktärem ICP.
- Endoskopische dritte Ventrikulostomie (ETV): Boden des 3. Ventrikels → Stoma zu Zisterna basalis. Bei obstruktivem Hydrozephalus (Aquäduktstenose, Tektalgliom).
Monitoring
- Invasiv: Intraparechimatos (Codman), intraventrikulär (EVD), subdural.
- Nicht-invasiv: Sehnervenscheibendurchmesser (US), TCD-Pulsativitätsindex, klinisch (Pupillen, GCS).
