Lungenarterielle Hypertonie: Ursachen, Risikofaktoren & Klassifikation

Die pulmonale arterielle Hypertonie (PAH) ist eine fortschreitende, lebensbedrohliche Erkrankung, die gemäß den ESC/ERS-Leitlinien von 2022 durch einen mittleren pulmonalarteriellen Druck von 20 mmHg oder mehr in Ruhe gekennzeichnet ist. Die Erkrankung entsteht durch obstruktives Remodelling der kleinen Lungenarterien, was die rechtsventrikuläre Nachlast erhöht und – unbehandelt – zu Rechtsherzversagen und vorzeitigem Tod führt.

Ätiologie und Risikofaktoren

Obwohl der genaue Auslöser oft unklar bleibt, sind mehrere Faktoren stark beteiligt:

Genetik

Mutationen im BMPR2-Gen (Bone morphogenetic protein receptor type 2) sind für etwa 75 % der hereditären PAH und etwa 20 % der idiopatischen Fälle verantwortlich. Weitere Gene – darunter ACVRL1, ENG, SMAD9, KCNK3 und CAV1 – wurden ebenfalls mit der Erkrankung in Verbindung gebracht.

Assoziierte Erkrankungen (Assoziierte PAH – APAH)

• Bindegewebserkrankungen wie systemische Sklerose, Lupus und gemischte Bindegewebserkrankung
• Kongenitale Herzfehler, insbesondere nicht reparierte systemisch-pulmonale Shunts
• Pfortaderhochdruck oder Zirrhose (portopulmonale Hypertonie)
• HIV-Infektion
• Chronische hämolytische Anämien (z. B. Sichelzellkrankheit, Thalassämie)

Medikamenten- und Toxin-Exposition

• Anorexigen (Fenfluramin, Dexfenfluramin, Benfluorex)
• Amphetamine, Methamphetamin, Kokain
• Bestimmte Chemotherapeutika (Dasatinib)

Chronisch thromboembolische Erkrankung

Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH, WHO-Gruppe 3) kann PAH imitieren, hat aber eine eigene Pathophysiologie und ist potenziell heilbar durch Lungenendarterektomie.

Alter und Geschlecht

Idiopathische PAH tritt am häufigsten im vierten und fünften Lebensjahrzehnt auf; Frauen sind zwei- bis viermal häufiger betroffen als Männer.

Klassifikation

• Idiopathische PAH (IPAH): Keine erkennbare Ursache nach gründlicher Abklärung (~40–50 % der Fälle).
• Hereditäre PAH (HPAH): Positiver Familienanamnese oder identifizierte pathogene Mutation.
• Assoziierte PAH (APAH): Verknüpft mit den oben genannten Erkrankungen.
• Medikamenten-/Toxin-induzierte PAH: Zeitlicher Zusammenhang mit der Exposition gegenüber einem bekannten Agens.

Diagnostische Hinweise

Die Echokardiographie liefert eine Schätzung des pulmonalen Drucks, aber die Rechtsherzkatheterisierung bleibt der Goldstandard zur Bestätigung. Frühe Überweisung an ein spezialisiertes pulmonale Hypertonie-Zentrum verbessert die Ergebnisse, da zielgerichtete Therapien – Endothelin-Rezeptor-Antagonisten, PDE-5-Hemmer, Prostacyklin-Weg-Agonisten und lösliche Guanylatcyclase-Stimulatoren – das Fortschreiten verzögern und die Lebensqualität verbessern können.