Fünf Zwecke der medizinischen Dokumentation: Kommunikation, Pflege, Rechtliches, Qualität, Forschung

Medizinische Dokumentation dient fünf voneinander abhängigen Zwecken:

1. Kommunikation: Übermittelt Patientendaten über Anbieter, Schichten, Settings hinweg. Ermöglicht Kontinuität, Übergaben, Überweisungen.
2. Patientenversorgung: Unterstützt klinisches Denken, gemeinsame Entscheidungsfindung, Fehlervermeidung. „Nicht dokumentiert, nicht getan.“
3. Rechtliche und regulatorische Compliance: Medizinisch-rechtliche Aufzeichnung für Fehlbehandlungsverteidigung, Lizenzierung, Akkreditierung (TJC, CMS), Abrechnungsprüfpfad.
4. Qualitätssicherung und -verbesserung: Datenquelle für Leistungsmesswerte, Ursachenanalyse, Populationsgesundheit, Benchmarking.
5. Forschung und Ausbildung: Realwelt-Evidenz, retrospektive Studien, Ausbildungsfälle, Innovationspipeline.

Dokumentationsgrundsätze

• Genau, zeitnah, vollständig, lesbar, zurechenbar.
• Standardisierte Terminologie verwenden (SNOMED CT, LOINC).
• Medizinische Notwendigkeit für Abrechnung widerspiegeln.