Eine vollständige Krankenakte ist das Rückgrat sicherer, kontinuierlicher Versorgung. Während Formate je nach Einrichtung und Gerichtsbarkeit variieren, sind die folgenden Elemente universell erwartet.
Patientendaten
- Vollständiger rechtlicher Name, Geburtsdatum, Geschlecht, Adresse, Telefon, E-Mail
- Notfallkontakt(e)
- Versicherungsträger, Policen-/Gruppennummern
Krankengeschichte
- Vergangene Erkrankungen, Operationen, Krankenhausaufenthalte
- Aktuelle und recente Medikamente (Dosis, Häufigkeit)
- Allergien und unerwünschte Arzneimittelreaktionen
- Impfpass
- Familienanamnese (genetisch, kardiovaskulär, onkologisch, psychiatrisch)
Vitalwerte & Körpermaße
- Blutdruck, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Temperatur, SpO₂
- Körpergröße, Gewicht, BMI (altersspezifische Perzentile für Pädiatrie)
Befunde der körperlichen Untersuchung
- Allgemeiner Eindruck, Haut, HEENT, Hals, kardiovaskulär, pulmonal, abdominal, Bewegungsapparat, neurologisch
Diagnostische Ergebnisse
- Labor: CBC, CMP, Gerinnung, Lipide, HbA1c usw.
- Bildgebung: Röntgen, US, CT, MRT-Berichte und -Bilder
- Pathologie, Zytologie, genetische/molekulare Berichte
Behandlungsplan & Fortschrittsnotizen
- Arbeits- und Enddiagnosen
- Verordnete Therapien: Medikamente, Prozeduren, Überweisungen, Lebensstilmodifikationen
- Ansprechbewertung, Nachsorgeintervalle, patientenberichtete Outcomes
Spezialisten- & Krankenhausdokumentation
- Konsultationsnotizen, Operationsberichte, Entlassungsberichte
- Rehabilitations-, Hauskrankenpflege- und Palliativzusammenfassungen
Rechtliches & Administratives
- Unterzeichnete Einverständniserklärungen
- Patientenverfügungen, POLST, DNR-Anordnungen
- Informationsfreigabe-Autorisierungen
Akten sind durch HIPAA (USA) und entsprechende Gesetze weltweit geschützt. Der Zugriff ist auf autorisierte Behandelteams und den Patienten (oder gesetzlichen Vertreter) beschränkt.
