Rechtsseitige pleuritische Brustschmerzen (verschlimmernd bei Inspiration) lokalisieren Pathologie in der rechten Hemi-Thorax, Pleura, Brustwand oder viszeralen überweisenden Strukturen.
Strukturiertes Differential nach System
- Pulmonal / Pleurale
- Pleuritis (viral, bakteriell, autoimmun, PE-assoziiert) — scharf, lokalisiert, atemabhängig.
- Pneumonie (lobär, rechte untere Lobe häufig) — Fieber, produktiver Husten, fokale Rasselgeräusche.
- Lungenembolie — plötzlicher pleuritischer Schmerz, Dyspnoe, Tachykardie, Hypoxie; Wells/PE-Ausschluss.
- Pneumothorax (primär/spontan oder sekundär) — plötzlicher Schmerz, Dyspnoe, fehlende Atemgeräusche.
- Lungenkarzinom (peripher) — indolenter Schmerz, Gewichtsverlust, Rauchanamnese.
- Brustwand / Muskel-Skelett
- Kostochondritis (kostosternale/chondrocostale Gelenke) — reproduzierbare Druckempfindlichkeit, keine systemischen Zeichen.
- Rippenfraktur / Ermüdungsfraktur — Traumaanamnese, fokale Druckempfindlichkeit, Krepitation.
- Interkostalmuskel-Zerrung — Husten/Bewegung ausgelöster Schmerz, tastend druckempfindlich.
- Herpes Zoster (prä-eruptiv) — dermatomer Brennschmerz, Allodynie; Vesikel folgen.
- Kardiovaskulär
- Perikarditis — positionell (besser beim vornüber Sitzen), Reibegeräusch, diffuses ST-Hebung.
- Akutes Koronarsyndrom — atypische Präsentation (unteres MI → Diaphragmalreizung → rechtsseitiger Schmerz).
- Gastrointestinal / Hepatobiliär
- Hiatushernie / GERD — Sodbrennen, Reflux, postprandial.
- Gallenerkrankung (Cholezystitis, Gallikenkolik) — RUQ → überweisend an rechte Brust/Skapula.
- Leberkapselstreckung (Hepatitis, Stauung) — RUQ/rechter Brust dumpfer Schmerz.
Red Flags für sofortige Notfallevaluation
- Hämodynamische Instabilität (Hypotonie, Tachykardie >120, veränderter Bewusstseinszustand)
- Schwere Dyspnoe, SpO₂ <90 %, Zyanose
- Synkope oder Nah-Synkope
- Drückender/qualmender Schmerz, ausstrahlend auf Kiefer/Arm
- Bekannte Malignität + neue pleuritische Schmerzen
Diagnostischer Pfad
Anamnese/Untersuchung → EKG, Troponin, Thorax-Röntgen, D-Dimer (wenn PE-Wahrscheinlichkeit niedrig/mittel) → CTPA oder V/Q (wenn PE vermutet) → CT Thorax (bei Neoplasie/Infektion) → US Gallenblase (bei RUQ-Merkmalen).
Pleuritische Schmerzen sind nie „nur muskuloskelettal“, bis lebensbedrohliche Ursachen ausgeschlossen sind.
