Der Hauptgrund (CC) ist eine kurze Aussage in den eigenen Worten des Patienten, die den primären Grund für den Kontakt beschreibt. Er sollte prägnant und fokussiert sein.
Elemente, die NICHT im Hauptgrund erforderlich sind
- Alter des Patienten: Wird in den Demografie/Anamnese dokumentiert. Nur einschließen, wenn direkt relevant (z. B. „Brustschmerzen bei 60-Jährigem“ für kardiales Risiko).
- Geschlecht des Patienten: In den Demografie. Relevant nur bei geschlechtsspezifischer Beschwerde (z. B. „vaginale Blutung“).
- Rasse/Ethnizität des Patienten: In den Demografie. Kein Symptom. Nur vermeiden, es sei denn genetisch relevant (z. B. Sichelzellen-Screening).
- Beruf des Patienten: In der Sozialanamnese. Nur einschließen, wenn berufliche Verletzung/Exposition die Beschwerde ist.
- Details der Sozialanamnese: Alkohol, Tabak, Drogen, Wohnsituation – gehören in die Sozialanamnese, nicht in den CC.
- Chronische Erkrankungen: Gehören in die Vorerkrankungen (VK).
- Medikamente/Allergien: Separate Abschnitte.
- Vitalzeichen: Objektive Daten, nicht die Aussage des Patienten.
- Dauer/Beginn-Details: Diese gehören in die HPI (Anamnese der gegenwärtigen Erkrankung), nicht in den CC selbst.
Korrektes Format
CC: „Brustschmerzen seit 2 Stunden.“ (Nicht: „65-jähriger Mann mit Bluthochdruck und Diabetes mit Brustschmerzen…“)
Warum es wichtig ist
- Schnelle Triage und Hauptgrund-Indexierung.
- Abrechnungs-Compliance (CC erforderlich für E/M-Level).
- Fokussiert die klinische Argumentation auf das vorliegende Problem.
- Reduziert Notenblähung und Copy-Forward-Fehler.
Demografie und Kontext gehören in strukturierte Felder, nicht in die CC-Erzählung.
