Was ist Akute Hepatische Porphyrie (AHP)?
Akute Hepatische Porphyrie ist eine Gruppe seltener, vererbter metabolischer Störungen, die durch eine mangelhafte Aktivität von Enzymen im Häm-Biosyntheseweg in der Leber verursacht werden. Die häufigste Form, Akute Intermittierende Porphyrie (AIP), resultiert aus einem Mangel an Porphobilinogen-Deaminase (PBGD) (auch Hydroxymethylbilansynthetase genannt). Dies führt zur Anreicherung neurotoxischer Häm-Vorläufer – primär Delta-Aminolävulinsäure (ALA) und Porphobilinogen (PBG) – in der Leber und systemischen Zirkulation, was akute Attacken auslöst.
Klinische Manifestationen
Attacken werden oft durch Faktoren ausgelöst, die die hepatalen Häm-Synthese induzieren (siehe Auslöser unten). Die Symptome sind hochvariabel, umfassen klassisch jedoch:
- Starke Bauchschmerzen (oft diffus, schlecht lokalisiert, ohne Peritonealsignale) – das Kennzeichensymptom, in >90 % der Attacken vorhanden.
- Neuroviszerale Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Ileus, Tachykardie, Hypertonie.
- Neurologische/psychiatrische: Periphere Neuropathie (motorisch > sensorisch), Muskelschwäche, Lähmung (kann Guillain-Barré imitieren), Krampfanfälle, Verwirrtheit, Halluzinationen, Angst, Depression.
- Autonome Instabilität: Schwitzen, Röte, Harnverhalt.
- Hyponatriämie (aufgrund von SIADH) ist häufig und kann Krampfanfälle verstärken.
Attacken dauern typischerweise Tage bis Wochen. Zwischen Attacken können Patienten asymptomatisch sein oder chronische Symptome haben (neuropathische Schmerzen, Müdigkeit, Angst).
Häufige Auslöser
Faktoren, die die hepatalen Häm-Nachfrage erhöhen oder ALAS1 (das ratelimitierende Enzym) induzieren, können Attacken auslösen:
- Medikamente: Barbiturate, Sulfonamide, bestimmte Antiepileptika (Phenytoin, Carbamazepin, Valproat), Rifampin, Östrogene/Gestagene (orale Kontrazeptiva, HRT), einige Anästhetika. Prüfen Sie stets Arzneimittelsicherheitsdatenbanken (z. B. porphyriadrugs.com), bevor Sie verschreiben.
- Hormonelle Schwankungen: Menstruationszyklus (Lutealphase), Schwangerschaft.
- Kalorienrestriktion / Fasten / schneller Gewichtsverlust.
- Alkoholkonsum.
- Infektionen, Operationen, körperlicher/emotionaler Stress.
- Sonnenlichtexposition (relevanter für kutane Porphyrien, kann AHP jedoch verstärken).
Diagnose
- Erstliniescreening: Spot-Urin PBG (Porphobilinogen) – während akuter Attacken markant erhöht (typischerweise >10x oberer Normwert). Urin ALA ebenfalls erhöht.
- Bestätigung: 24-Stunden-Urin für PBG, ALA, Gesamtporphyrine; Gentest auf pathogene Variante in HMBS (AIP) oder anderen Porphyriegenen.
- Während Remission: Urin PBG kann normalisieren; Gentest ist definitiv für asymptomatische Träger.
- Sekundäre Ursachen ausschließen: Bleivergiftung, Tyrosinämie, Lebererkrankung können ALA/PBG erhöhen.
Management akuter Attacken
- Sofortiges Absetzen auslösender Substanzen (insbesondere unsicherer Medikamente).
- IV-Glukose (10 % Dextrose) 300–500 g/Tag – unterdrückt ALAS1, reduziert Vorläufersynthese. So bald wie möglich beginnen.
- Hämin (Panhematin®/Hemarg®): 3–4 mg/kg IV täglich für 3–4 Tage. Füllt den hepatalen Häm-Pool auf, unterdrückt ALAS1. Effektivste spezifische Therapie; frühzeitig verabreichen.
- Unterstützende Pflege: Aggressives Schmerzmanagement (Opioide oft nötig), Antiemetika, Krampfprophylaxe (unsichere AEDs vermeiden; Gabapentin, Levetiracetam bevorzugt), Hyponatriämiekorrektur, Atemunterstützung, falls Lähmung auftritt.
- Schädliche Medikamente während des Krankenhausaufenthalts vermeiden.
Langzeitmanagement
- Bekannte Auslöser vermeiden (Medikamente, Fasten, Alkohol).
- Medizinischer Ausweis tragen.
- Regelmäßige Nachsorge mit Porphyriespezialisten.
- Givosiran (RNAi-Therapeutikum, das ALAS1 angreift) zugelassen für rezidivierende Attacken – reduziert Attackenfrequenz um ~70 %.
- Lebertransplantation für refraktäre, lebensbedrohliche Fälle vorbehalten.
Kernpunkt
AHP ist ein medizinischer Notfall bei akutem Ausbruch. Hoher klinischer Verdacht, rascher Urin-PBG-Test und frühe Hämin- + Glukosetherapie sind lebensrettend. Genetische Beratung für Familienmitglieder ist essenziell.
