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Streptokokken-Pharyngitis: Pathogenese, Diagnose und Behandlungsrichtlinien

Gruppe-A-Streptokokken (GAS; Streptococcus pyogenes) sind grampositive Kokken in Ketten und verursachen 15–30 % der pädiatrischen und 5–15 % der erwachsenen Pharyngitis-Fälle. Sie sind die einzige häufige Ursache von Pharyngitis, die eine Antibiose erfordert, um nicht-suppurative Spätfolgen zu verhindern.

Virulenzfaktoren

M-Protein (anti-phagozytär, >200 Serotypen – Basis für Typisierung)
Streptolysine O/S (Hämolysine)
Hyaluronidase, DNasen, Streptokinase (Gewebeverbreitung)
Superantigene (SpeA-C) → toxisches Schocksyndrom, Scharlach-Hautausschlag

Klinisches Erscheinungsbild: Centor/McIsaac-Kriterien

Fieber >38 °C
Tonsillenexsudate
Schmerzhafte vordere zervikale Lymphadenopathie
Fehlen von Husten
Alter: 3–14 Jahre (+1), 15–44 Jahre (0), ≥45 Jahre (-1)

Bewertung: Score ≥3: Testen und behandeln; Score 2: Testen; Score ≤1: Kein Test/keine Behandlung (niedrige Wahrscheinlichkeit).

Diagnostische Tests

Schnell-Antigen-Test (RADT): Spezifität 95 %+, Sensitivität 70–90 %. Positiv = behandeln. Negativ bei Kind/Jugendlicher → Backup-Kultur.
Rachenkultur (Goldstandard): 90–95 % Sensitivität; 24–48 Stunden.
Molekular (NAAT/PCR): Hohe Sensitivität/Spezifität; gleiche-Tag-Ergebnisse; ersetzt zunehmend Kultur.

Behandlungsoptionen

Wirkstoff	Dosis/Dauer	Hinweise
Penicillin V (oral)	250 mg 2× täglich (Kind) / 500 mg 2× täglich (Erwachsener) × 10 Tage	Erstlinie; enges Spektrum; keine dokumentierte Resistenz
Amoxicillin (oral)	50 mg/kg/Tag (max. 1 g) 2× täglich × 10 Tage	Bessere Verträglichkeit; Einmal-Tages-Option (50 mg/kg)
Benzathin-Penicillin G (i.m.)	600.000 IE (<27 kg) / 1,2 Mio. IE (≥27 kg) Einzeldosis	Garantiert Adhärenz; schmerzhafte Injektion
Cephalosporine (Cephalexin, Cefadroxil)	10 Tage	Bei nicht-anaphylaktischer Penicillinallergie; 5–10 % Kreuzreaktivität
Azithromycin	12 mg/kg/Tag (max. 500 mg) × 5 Tage	Bei anaphylaktischer Penicillinallergie; Resistenzen entstehen
Clindamycin	20–30 mg/kg/Tag 3× täglich × 10 Tage	Bei Penicillinallergie; deckt Anaerobier ab; Resistenz variabel

Komplikationen

Suppurativ: Peritonsillarabszess, retropharyngealer Abszess, zervikale Lymphadenitis, Sinusitis, Otitis media.
Non-suppurativ (immunvermittelt):
- Akutes Rheumafieber (ARF): Jones-Kriterien; 2–3 Wochen post-GAS; Carditis, Arthritis, Chorea, subkutane Knoten, Erythema marginatum.
- Post-streptokokkale Glomerulonephritis (PSGN): 1–3 Wochen post-GAS/Hautinfektion; Hämaturie, Proteinurie, Hypertonie, Ödem.
- PANDAS: Pädiatrische autoimmune neuropsychiatrische Störungen assoziiert mit Streptokokken.

Wichtige Punkte

Innerhalb von 9 Tagen nach Beginn behandeln, um ARF zu verhindern.
Den 10-Tage-Kurs abschließen (Eradikation > Symptomlinderung).
Asymptomatische Träger: Nicht behandeln (außer besonderen Umständen).
Rezidivierende Episoden: Jede Episode bestätigen; Tonsillektomie in Betracht ziehen bei ≥7/Jahr, ≥5/Jahr×2 Jahre oder ≥3/Jahr×3 Jahre.

Kehlkopfkrebs

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