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Patienten, die eine Erstattung von ihren Versicherungsanbietern für medizinische Behandlung beantragen, die von ihrer Medicare, Medicaid oder anderen Krankenversicherung hätte abgedeckt werden sollen, müssen das Formular HCFA 1500 ausfüllen und einreichen. Im Jahr 2007 wurde dieses Formular durch das Formular CMS 1500 ersetzt. Die Formulare sind im Wesentlichen identisch; das neue Formular ist darauf ausgelegt, ein neues Nummerierungssystem zu umfassen. Im Wesentlichen muss der Patient Informationen in die entsprechenden Felder des Formulars eintragen.
Die ersten 13 Felder des Formulars fragen nach Patienten- und Versicherungsinformationen. Das erste Feld bittet den Patienten, das entsprechende Feld für seine Versicherung anzukreuzen. Wenn der Patient bei Medicare ist, muss der Patient ein „X“ in dieses Feld setzen. Die Felder 2, 3, 5 und 8 sind für den Patienten. Tragen Sie den Namen des Patienten, das Geburtsdatum und die Adresse in die entsprechenden Felder ein. In Feld 8 kreuzen Sie an, ob der Patient verheiratet, ledig, erwerbstätig oder anderes ist. Die Felder 4, 6 und 7 müssen ausgefüllt werden, wenn der Patient entweder im Versicherungsplan seines Ehepartners oder seines Arbeitgebers ist. Der Inhaber des Versicherungsplans (der Ehepartner oder der Arbeitgeber) wird als „Versicherungsnehmer“ bezeichnet. Geben Sie die Informationen des Versicherungsnehmers in die entsprechenden Felder ein. Feld 9 ist für Versicherungsnehmer reserviert, die unter einem anderen Namen bekannt sind; füllen Sie dieses Feld aus, wenn zutreffend. Feld 10 bittet den Patienten, die Ursache seines Zustands zu beschreiben; kreuzen Sie das entsprechende Feld an. Feld 11 fragt nach der Gruppen- oder Vertragsnummer des Versicherungsnehmers. Diese finden Sie auf der Versicherungskarte des Patienten. Die Felder 12 und 13 erfordern Unterschriften.
Die zweite Hälfte von HCFA 1500 muss vom Arzt oder Gesundheitsdienstleister des Patienten ausgefüllt werden. Patienten müssen HCFA 1500 zu ihrem Arzt oder Gesundheitsdienstleister bringen, damit sie die entsprechenden Felder ausfüllen können. Die Informationen in diesem Abschnitt des Formulars erfordern spezifische Informationen über den Zustand des Patienten, einschließlich Diagnosekodierung und die Gebühren für die medizinischen Verfahren. Dies sind Informationen, die nur vom behandelnden Arzt oder Gesundheitsdienstleister korrekt berichtet werden können. Patienten sollten diesen Abschnitt des Formulars nicht selbst ausfüllen; Formulare, die nicht ordnungsgemäß ausgefüllt sind, werden möglicherweise nicht bearbeitet, und der Patient erhält möglicherweise nicht den richtigen Erstattungsbetrag.
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