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Medicare bietet älteren und behinderten Bürgern der Vereinigten Staaten Krankenversicherungsschutz. Die meisten Menschen erhalten ihre Versorgung direkt von der Bundesregierung, aber viele entscheiden sich für Leistungen über private Pläne namens Medicare Advantage. Einer der größten Nachteile von Medicare Advantage-Plänen ist die Tatsache, dass sie Ihnen Versorgung oder Leistungen verweigern können. Glücklicherweise verlangt Medicare, dass Medicare Advantage-Pläne Begünstigten ein Widerspruchsverfahren anbieten, um ungerechtfertigte Ablehnungen zu verhindern.
Warten Sie, bis ein Ablehnungsbescheid per Post eintrifft. Der Ablehnungsbescheid ist die offizielle Entscheidung, und das Widerspruchsverfahren kann in der Regel nicht beginnen, bis Sie diesen schriftlich erhalten. Wenn Ihnen die Ablehnung mündlich mitgeteilt wurde, fordern Sie die Entscheidung schriftlich an. Warten Sie zwei Wochen auf die Ablehnung. Wenn Sie sie innerhalb von zwei Wochen nicht erhalten, können Sie das Widerspruchsverfahren ohne sie beginnen.
Beantragen Sie eine Überprüfung ihrer Entscheidung. Notieren Sie das Datum auf dem Ablehnungsbescheid. Sie haben 60 Tage ab diesem Datum, um diesen Schritt abzuschließen. Bringen Sie den Ablehnungsbescheid zu Ihrem Arzt und lassen Sie Ihren Arzt einen Brief verfassen, in dem er erklärt, warum die Leistung oder Versorgung medizinisch notwendig ist. Sie sollten auch einen Brief verfassen, der dem Ihres Arztes ähnelt. Reichen Sie diesen Brief entweder per Fax oder Einschreiben bei der Abteilung für Widersprüche und Beschwerden Ihres Plans ein, die auf Ihrem Ablehnungsbrief aufgeführt sein sollte.
Warten Sie bis zu 30 Tage auf die Antwort des Plans. Wenn der Plan mehr als 30 Tage benötigt, muss er Sie benachrichtigen. Wenn sie nicht innerhalb von 30 Tagen antworten, fahren Sie mit Ihrem Widerspruch fort, indem Sie den Nachweis verwenden, wann Sie den Widerspruch eingereicht haben (Einschreibenrückschein oder Faxbeleg). Wenn Sie eine positive Entscheidung erhalten, endet Ihr Widerspruchsverfahren hier, und Ihr Plan muss die Leistung nun übernehmen. Wenn Sie eine weitere Ablehnung erhalten, müssen Sie den Widerspruch auf eine weitere Ebene eskalieren.
Ändern Sie alle Briefe, um den Grund Ihres Plans für die Ablehnung widerzuspiegeln. Sie müssen einen Grund für die Ablehnung Ihrer Leistung angeben, wie unzureichende Beweise oder dass Ihre Leistung nicht medizinisch notwendig ist. Wenn dies der Fall ist, müssen Sie und Ihr Arzt Ihre Briefe verstärken, um diesen Ablehnungsgrund zu adressieren.
Leiten Sie den Widerspruch an die Independent Review Entity weiter. Dies ist eine Gruppe von Fachleuten, die von Medicare beauftragt wurden, als unparteiische Stelle Widersprüche zu prüfen. Sie sind nicht mit Ihrem Gesundheitsplan verbunden. Ihre zweite Entscheidung sollte die Adresse der Independent Review Entity namens Maximus enthalten.
Wiederholen Sie diese Schritte für alle weiteren Widerspruchsebenen. Wenn die Independent Review Entity Ihren Widerspruch ablehnt, können Sie ihn an einen Verwaltungsrichter eskalieren, wenn Ihr Streitfall mindestens 130 US-Dollar im Jahr 2010 wert ist. Von dort aus eskalieren Sie es an den Medicare Appeals Council und schließlich an das Bundesgericht. Ab der Ebene des Verwaltungsrichters oder höher empfiehlt Medicare Interactive, rechtlichen Beistand zu suchen.
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