Medicare Risk Adjustment: Wie Pläne bezahlt werden – Ein umfassender Leitfaden

Medicare-Risikoanpassung ist der Begriff dafür, wie Medicare Managed-Care-Pläne bezahlt. Medicare entscheidet, wie viel es jedem Managed-Care-Plan (auch bekannt als Medicare Advantage) basierend auf den Diagnosen zahlt, die ihre Patienten erhalten haben.

Warum Risikoanpassung

Medicare führte 2000 die Bezahlung basierend auf Diagnosen ein, in der Hoffnung, Managed-Care-Plänen genauere und rechtzeitigere Zahlungen zu bieten. Zuvor wurden Zahlungen auf der Grundlage allgemeiner geografischer und demografischer Informationen geleistet, was zu ungenauen Zahlungen führte.

Zahlungen bestimmen

Medicare Managed-Care-Anbieter verfolgen und melden Patientendiagnosen an Medicare. Es gibt einen spezifischen Diagnosecode für jede Erkrankung und den Schweregrad jeder Erkrankung. Medicare hat vier Zahlungsmodelle entwickelt, um die Genauigkeit zu erhöhen: Neuanmelder, Endstadium Nierenkrankheit (ESRD), Langzeitpflege-Institution und ein Gemeinschaftsmodell.

Berichterstattung

Managed-Care-Pläne müssen Daten mindestens vierteljährlich melden. Sie tun dies über ein Programm namens RAPS (Risk Adjustment Processing System). Umfangreiche Schulungen zu diesem System sind über die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) verfügbar.