Medicare ASC Regulations: 42 CFR Part 416 verstehen

Ambulatory Surgery Centers, oder ASCs, bieten eine bequeme und kosteneffiziente Alternative für Patienten, die bestimmte Arten von Operationen benötigen. Ein ASC, oder Chirurgiezentrum, ist eine nicht-krankenhausliche Einrichtung, in der Patienten eine Operation erhalten, die keine Krankenhausaufnahme erfordert. Wie bei Krankenhäusern werden ASCs von verschiedenen Stellen reguliert, eine davon ist Medicare. Da viele dieser Einrichtungen Medicare-Begünstigte behandeln, müssen sie die Vorschriften in 42 CFR Part 416 einhalten.

Unterteil A: Allgemeine Bestimmungen und Definitionen

Der Geltungsbereich der Vorschriften deckt die Bedingungen ab, die ein ASC erfüllen muss, um am Medicare-Programm teilzunehmen, den Geltungsbereich abgedeckter Leistungen und die Bedingungen für die Zahlung durch Medicare. Jedes Thema wird in den einzelnen Vorschriften näher erläutert.

Unterteil B: Allgemeine Bedingungen und Anforderungen

Es gibt grundlegende Anforderungen für ASCs, um am Medicare-Programm teilzunehmen, einschließlich Akkreditierung, rechtlicher Vereinbarungen und Compliance. Ein ASC muss der Definition von Medicare entsprechen. Sie müssen auch von einer nationalen Akkreditierungsstelle akkreditiert sein, die von Medicare anerkannt wird. Darüber hinaus muss ein ASC vertraglich zustimmen, die Medicare-Abdeckungs- und Zahlungsbedingungen einzuhalten.

Unterteil C: Spezifische Bedingungen für die Abdeckung

Spezifische Bedingungen für die Medicare-Abdeckung umfassen angemessene Personaleinsatz, Labor- und Apothekendienste, Infektionskontrolle, Patientenrechte, medizinische Aktenstandards und Compliance mit Lizenzgesetzen. Ein ASC muss jede von dem Staat, in dem er tätig ist, erforderliche Lizenz einholen und aufrechterhalten. Die Personaleinsatz auf allen Ebenen muss nicht nur in der Anzahl, sondern auch in der Qualifikation der Mitarbeiter ausreichen. Zentren müssen einem standardmäßigen Infektionskontrollverfahren folgen und die Sicherheit durch definierte Umweltstandards aufrechterhalten, wie die richtige Platzierung von alkoholbasierten Händedesinfektionsmittelspendern und Notfallausrüstung. Patienten müssen vor Erhalt jeglicher Leistung über ihre Rechte informiert werden, und ihre medizinischen Aufzeichnungen müssen gemäß Verfahren aufbewahrt werden.

Unterteil D: Umfang der Leistungen für Dienstleistungen

Zahlbare Leistungen umfassen: administrative Dienstleistungen, Pflege- und Technikerleistungen; Medikamente, die vor, während und nach der Operation verwendet werden; und Geräte und Ausrüstungen, die während der Operation verwendet werden. Chirurgische Verfahren, die die folgenden Standards erfüllen, gelten als zahlbar: Verfahren, die üblicherweise ambulant in Krankenhäusern durchgeführt werden, nicht in einer Arztpraxis, und im Allgemeinen weniger als 90 Minuten Operationszeit erfordern, gefolgt von nicht mehr als 4 Stunden Erholungszeit.

Unterteil E: Prospektives Zahlungssystem für Einrichtungsleistungen

Die Zahlung für Leistungen, die vor dem 1. Januar 2008 erbracht wurden, unterliegt einem standardmäßigen Gemeinkostensatz pro Verfahren. Der Zahlungssatz leitet sich von einer Schätzung der Kosten ab, die dem Zentrum bei der Erbringung von Leistungen im Zusammenhang mit dem Verfahren entstehen. Die Zahlung muss geringer sein als das, was gezahlt worden wäre, wenn die Leistung als stationärer Krankenhausaufenthalt erbracht worden wäre.

Unterteil F: Abdeckung, Umfang und Zahlungssystem

ASC-Leistungen, die nach dem 1. Januar 2008 erbracht werden, unterliegen einem überarbeiteten Zahlungssystem, das Nebenleistungen und -dienste wie implantierte Geräte, Radiologie, Überwachung des Anästhesiepersonals und Brachytherapie umfasst. Die Überarbeitung des Zahlungssystems beinhaltet die Verwendung von Umrechnungsfaktoren gegenüber einem gesetzlichen relativen Zahlungsbetrag.

Unterteil G: Anpassung der Zahlung für intraokulare Linsen

Interessierte Parteien können beantragen, dass CMS (Medicare) die Gebühren für das Einsetzen von intraokularen Linsen (IOL) überprüft. Die Überprüfung bestimmt, ob die Zahlung für die Linse angemessen ist und unter die Klasse neuer Technologie-IOLs fällt. Um für eine Überprüfung in Betracht gezogen zu werden, muss ein Anbieter einen Antrag einreichen, der medizinische und wissenschaftliche Nachweise dafür erbringt, dass die IOL innerhalb einer akzeptablen Technologieklasse liegt. Wenn das Verfahren für die Erstattung akzeptiert wird, müssen spezifische Abrechnungscodes verwendet werden.