Medicare Contractors verstehen: Wie sie Ansprüche bearbeiten

Bis 2011 werden neue Medicare Administrative Contractors (MACs) die Medicare-Contractors ersetzen. Die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) schließen bundesweit Verträge mit Versicherungsunternehmen ab, um über 1 Milliarde Medicare-Ansprüche pro Jahr zu bewerten, zu bearbeiten und zu bezahlen. Medicare-Contractors, die unter Versicherungsunternehmen tätig sind, verwenden nationale und lokale Deckungsvorschriften und -richtlinien, um festzustellen, was „angemessen und medizinisch notwendig“ für die Zahlung von Ansprüchen ist.

Medicare Contractors

Es gibt zwei Arten von Medicare-Contractors. Die „Fiscal Intermediaries“ bearbeiten Teil A-Ansprüche für Gesundheitseinrichtungen. Die „Carriers“ bearbeiten Teil B-Ansprüche für Ärzte. Hier ist das Problem: Carriers waren mit einer Versicherungsunternehmen vertraglich gebunden, und Fiscal Intermediaries waren mit einem anderen Versicherungsunternehmen vertraglich gebunden. So wurden in einer Gerichtsbarkeit Teil A-Ansprüche an ein Versicherungsunternehmen und Teil B-Ansprüche an ein anderes Versicherungsunternehmen eingereicht. Im Jahr 2001 identifizierte das General Accounting Office Probleme, die mit den Bearbeitungsaktivitäten von Ansprüchen und Zahlungen verbunden waren. Der Kongress ergriff Maßnahmen, um Medicare's Vertragsmethoden zu reformieren.

Medicare Reform Act

Im Dezember 2003 verabschiedete der Kongress ein Gesetz, das die CMS verpflichtet, ihre Vertragsmethoden für die Bearbeitung von Medicare Teil A und B Ansprüchen zu reformieren. Die CMS ersetzt alle Medicare Contractors (23 Fiscal Intermediaries und 17 Carriers) durch 23 MACs unter neuen Versicherungsunternehmen, die für die Bearbeitung aller Medicare-Ansprüche zur Zahlung verantwortlich sein werden.

New Medicare Administrative Contractors (MACs)

Bis Ende 2011 werden alle Gerichtsbarkeiten vollständig auf neue MACs umgestellt sein. Dies wird einen One-Stop-Shop bieten, um einen reibungsloseren und genaueren Prozess von Ansprüchen zu Zahlungen zu gewährleisten und Anbietern und Begünstigten besser zu dienen. Die neue A/B MAC-Liste nach Gerichtsbarkeit befindet sich im Ressourcenbereich.