Medicare Advantage Plan-Anforderungen für Auftragnehmer

Für Menschen, die eine staatliche Krankenversicherung benötigen, aber den Service und die Ansätze des Privatsektors bevorzugen, hat die Zentren für Medicare und Medicaid Services den Medicare Advantage-Plan geschaffen. Medicare-Teilnehmer haben das Recht, zu wählen, dass ihre Leistungen von privaten Versicherungsunternehmen in Form einer Gesundheitsmanagementorganisation oder einer bevorzugten Anbieterorganisation verwaltet werden. Wenn jedoch mit staatlichen Geldern umgegangen wird, sind vertragliche Versicherer nicht frei, ihre Programme auf jede beliebige Weise zu führen. CMS verlangt von vertraglichen Versicherern, bestimmte Richtlinien und Verfahren zu befolgen, um Medicare-Mittel zu erhalten.

Sätze

• Jedes Jahr sendet CMS eine Liste der Erstattungssätze an Teilnehmer und Antragsteller von Advantage-Plänen. Um im nächsten Kalenderjahr Advantage-Anbieter zu sein, müssen Versicherer den von Medicare angebotenen Service-Erstattungsplan akzeptieren. Versicherer, die Advantage-Teilnehmer waren, aber nicht die jährlich überarbeiteten Sätze von Medicare akzeptieren möchten, werden aus dem Programm entfernt, und ihre versicherten Medicare-Kunden müssen einen neuen Advantage-Versicherer wählen.

Datenberichterstattung

• Ab 2011 müssen Medicare Advantage-Organisationen Statistiken zu Gesundheitsergebnissen über das Health Effectiveness Data Information Set (HEDIS)-System an CMS berichten. Medicare verlangt von seinen Gesundheitsdienstleistern wie Krankenhäusern und Arztpraxen, über einen standardisierten Satz von Gesundheitsmaßnahmen an CMS über den Zustand und den Fortschritt von Patienten zu berichten. Advantage-Versicherer müssen diese Daten zusammen mit ihren Ansprüchen einreichen.

Streitigkeiten

• Wenn Medicare-Patienten in einem Medicare Advantage-Plan einen Streit mit ihrem Advantage-Versicherer über eine abgelehnte Anspruchsdeckung haben, hat der Patient das Recht, seine Beschwerde an Medicare zu bringen. Advantage-Anbieter müssen zustimmen, dass CMS-Verwaltungsrechtsrichter die endgültigen Schiedsrichter von Streitigkeiten über Ansprüche und Patientenfragen sind.