Krankenversicherungsabrechnungsanforderungen verstehen: Ein umfassender Leitfaden

Die Anforderungen an die Krankenversicherungsabrechnung geben die Richtlinien für die Informationen vor, die erforderlich sind, um einen Anspruch erfolgreich bei einer Versicherungsgesellschaft zu bearbeiten. Die Vorschriften umfassen auch bundesstaatliche Gesetze zum Datenschutz und zur Vertraulichkeit von Patienten sowie die Verfahren, die medizinisches Personal befolgen muss, um zu verhindern, dass diese Informationen während des Abrechnungsprozesses kompromittiert werden.

National Provider Identifier Number

• Seit 2007 sind Praktiker, die bei Krankenversicherungsgesellschaften abrechnen, verpflichtet, für jeden Anspruch eine individuelle National Provider Identifier (NPI)-Nummer vorzulegen. Dies ermöglicht es Versicherungsgesellschaften, einen einheitlichen Standard für die Identifizierung von Ärzten und Ansprüchen aufrechtzuerhalten, was den Überprüfungsprozess beschleunigt. Es schützt auch die Sicherheit elektronisch übermittelter Informationen und stellt sicher, dass niemand, der die Übertragung abfängt, in der Lage ist, Patienten-, Versicherungs- oder Arztdaten zu entschlüsseln.

Datenschutzbeschränkungen

• HIPAA-Vorschriften schränken die Informationen ein, die Versicherungsgesellschaften im Zusammenhang mit der medizinischen Abrechnung einsehen dürfen. Versicherungsanbieter dürfen Patientenakten nur einsehen, um Entscheidungen über abgedeckte Versorgung und die Grenzen der Versicherungspolice einer bestimmten Person zu treffen. Seit 2007 müssen alle Versicherungsansprüche, unabhängig vom HIPAA-Status, auf Formularen eingereicht werden, die von der Health Care Financing Administration hergestellt werden, und die NPI-Nummer des Arztes muss für alle Überweisungen an dem Dokument angebracht sein.

Versicherungsnachweis

• Zum Zeitpunkt Ihres Besuchs im Krankenhaus oder in der Arztpraxis sind Sie verpflichtet, dem medizinischen Personal einen Versicherungsnachweis vorzulegen. Eine Versicherungskarte irgendeiner Art und ein staatlich ausgestellter Lichtbildausweis genügen in der Regel. Auf Ihrer Krankenversicherungskarte muss Ihre Policennummer angezeigt sein. Diese Nummer wird benötigt, damit Ihr Anspruch korrekt bearbeitet werden kann. Bevor das medizinische Personal Ihnen Ihre Karte zurückgibt, ist es verpflichtet, eine Kopie davon für Abrechnungs- und Archivierungszwecke anzufertigen.

Selbstbehalte und Zuzahlungen

• Sie sind verpflichtet, alle Zuzahlungen und Selbstbehalte, falls vorhanden, zum Zeitpunkt Ihrer medizinischen Behandlung zu zahlen, in Übereinstimmung mit den Abrechnungsrichtlinien des Arztes. Ihre spezifische Zuzahlung oder Ihr Selbstbehalt kann durch Kontaktaufnahme mit Ihrem Versicherungsanbieter ermittelt werden und wird möglicherweise sogar auf Ihrer Versicherungskarte angezeigt. Ihre Krankenversicherungsgesellschaft ist dann verpflichtet, Ihnen eine Aufstellung der Leistungen (Explanation of Benefits) zu übermitteln, in der detailliert aufgeführt ist, wie viel die Gesellschaft ausgezahlt hat.