Wesentliche medizinische Dokumente für korrekte Kodierung und Abrechnung

Zehn Dokumente, die Kodierer überprüfen müssen

1. Hauptbeschwerde – Grund für den Besuch; leitet die Hauptdiagnose.
2. Anamnese der gegenwärtigen Krankheit (HPI) – Symptomdetails (Beginn, Dauer, Schweregrad, Modifikatoren).
3. Vorgeschichte (PMH) – Komorbiditäten, die die Kodierung beeinflussen (z. B. Diabetes mit Komplikationen).
4. Sozialanamnese (SH) – Tabak, Alkohol, Beruf, Wohnsituation (beeinflusst ICD-10-Z-Codes).
5. Körperliche Untersuchung (PE) – Objektive Befunde, die Diagnosen stützen.
6. Labortests – Blut, Urin, Pathologie; bestätigen Diagnosen.
7. Bildgebende Verfahren – Röntgen, CT, MRT, Ultraschall; anatomische Bestätigung.
8. Operationsberichte – Verfahrensdetails für CPT/PCS-Kodierung.
9. Konsultationsberichte – Fachärztliche Meinungen; zusätzliche Diagnosen.
10. Entlassungsbericht – Endgültige Diagnosen, Verfahren, Nachsorge; validiert die Codezuweisung.

Best Practice

Überprüfen Sie alle verfügbaren Dokumentationen, um Vollständigkeit, Spezifität und Compliance mit Kodierungsrichtlinien (z. B. ICD-10-CM Official Guidelines, CPT Assistant) sicherzustellen.