Verantwortlichkeiten von Gesundheitsdienstleistern im Managed Care: Ein umfassender Leitfaden

Die Verantwortung des Gesundheitsdienstleisters innerhalb einer Managed-Care-Organisation besteht darin, hochwertige Dienstleistungen zu erbringen, Kosten zu kontrollieren und sicherzustellen, dass alle Behandlungen medizinisch notwendig sind.

Hochwertige Dienstleistung

Managed-Care-Organisationen nutzen Drittanbieter-Verwalter (TPA), um die Nutzung, Qualität und Erbringung von Dienstleistungen zu überwachen. Der Anbieter muss eine 24-Stunden-Abdeckung gewährleisten. Protokolle für Medicaid- und Medicare-Pläne werden von den Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS) festgelegt.

Kostenkontrolle

Um Kosten zu kontrollieren, stimmen Anbieter zu, die angegebenen Dienstleistungen zu erbringen und die finanzielle Verantwortung für die Kosten der Dienstleistungen zu übernehmen. Als primärer Versorgungsanbieter koordiniert sie alle anderen Dienstleistungen. Der Patient muss eine Überweisung einholen, damit alle anderen Dienstleistungen erstattet werden. Anbietern werden Listen von „In-Network-Anbietern“ zur Überweisung von Patienten zur Verfügung gestellt. Jegliche anderen Anbieter gelten als außervertraglich und werden zu einem niedrigeren Satz erstattet.

Medizinische Notwendigkeit

Die Erstattung ist auf medizinisch notwendige Dienstleistungen beschränkt; nicht notwendige Dienstleistungen werden nicht erstattet. Die Anbieter müssen ihr berufliches Urteilsvermögen nutzen, um zu entscheiden, ob eine Behandlung notwendig ist, unabhängig von der Genehmigung oder Ablehnung eines Anspruchs. Managed-Care-Verträge schließen Ausschlüsse von der Deckung eindeutig aus.