Gesundheitsansprüche: Berufungen & Beschwerden – Datenbericht & Best Practices

Die Art und Weise, wie ein Anspruch kodiert und abgerechnet wird, bestimmt, wie ein Versicherungsträger den Anspruch zur Zahlung bearbeitet. Leistungserbringer reichen Berufungen und Beschwerden für Ansprüche ein, die entweder abgelehnt, falsch bearbeitet oder gar nicht bearbeitet wurden, weil sie nach der Einreichungsfrist eingereicht wurden. Mitglieder können ebenfalls eine Berufung oder Beschwerde bei ihrer Krankenversicherung einreichen, wenn sie der Ansicht sind, dass eine Zahlung gerechtfertigt war. Berufungsanträge müssen schriftlich gestellt und alle unterstützenden Unterlagen für die medizinische Überprüfung beigefügt werden.

Anleitung

1. Rufen Sie die Versicherungsgesellschaft an. Erfahren Sie genau, warum die betreffenden Leistungspositionen nicht zur Zahlung bearbeitet wurden.

2. Fragen Sie, wohin Sie die Berufung senden sollen, und adressieren Sie den Umschlag an die richtige Abteilung.

3. Drucken Sie die Krankheitsnotizen aus dem Behandlungsvorgang aus und überprüfen Sie die Dokumentation, um sicherzustellen, dass sie das, worauf Sie sich berufen, stützt.

4. Fügen Sie externe Ressourcen bei, die Ihren Berufungsantrag bestätigen. Ziehen Sie Informationen der American Medical Association oder eine Veröffentlichung der Centers for Medicare and Medicaid Service in Betracht.

5. Schreiben Sie einen Berufungsbrief, in dem Sie den Patienten, das Datum der Leistung und die Anspruchsnummer angeben. Erläutern Sie klar, warum Sie die Entscheidung der Versicherungsgesellschaft anfechten, verweisen Sie auf die unterstützende Dokumentation und fordern Sie Korrespondenz über den Ausgang Ihres Antrags an.

6. Fügen Sie eine Kopie der Zahlungsübersicht des Zahlers (Explanation of Payment, EOP) oder der Leistungsübersicht (Explanation of Benefits, EOP) bei und senden Sie die Berufung ab.