HMO vs. PPO: Verständnis von Krankenversicherungsplänen

Einführung

Health maintenance organization (HMO) und preferred provider organization (PPO) sind beide managed health care Organisationen. Obwohl beide Arten von Gesundheitsorganisationen ähnlich funktionieren, gibt es deutliche Unterschiede.

HMOs

Im Gegensatz zu herkömmlichen Versicherungsplänen bietet eine HMO ihren Mitgliedern Gesundheitsversorgung, indem sie sie mit Ärzten verbindet, die ebenfalls der HMO-Organisation beigetreten sind.

PPOs

Eine PPO funktioniert ähnlich wie eine HMO, da sie Mitglieder, die im Voraus für ihre Gesundheitsversorgung bezahlen, mit einem Netzwerk von Ärzten verbindet, die ebenfalls der PPO-Organisation beigetreten sind. Im Gegensatz zu HMOs, die offen sind und oft für Arbeitgeber mit 25 oder mehr Vollzeitmitarbeitern erforderlich sind, ist eine PPO ein Drittanbieter und wird häufig von Versicherungsanbietern beauftragt, ihren Mitgliedern Dienstleistungen zu erbringen.

Vorteile einer PPO

Eine PPO ermöglicht im Allgemeinen ein höheres Maß an Flexibilität und Auswahl bei Gesundheitsoptionen für ihre Mitglieder als eine HMO. Ein Mitglied einer PPO kann sich entscheiden, Gesundheitsversorgung von einem Dienstleister in Anspruch zu nehmen, der nicht im PPO-Netzwerk ist, obwohl es möglicherweise größere finanzielle Anreize gibt, den PPO-Anbieter zu nutzen. Darüber hinaus sind Zuzahlungen, Selbstbehalte und andere Selbstbeteiligungen bei einer PPO im Allgemeinen begrenzt.

Nachteile einer PPO

Im Vergleich zu einer HMO haben PPOs auch einige Nachteile. Wenn ein Verbraucher versucht, einen nicht-PPO-Dienstleister zu nutzen, bietet die PPO weniger finanzielle Erstattungen. Dies schränkt die nicht-PPO-Optionen des Verbrauchers erheblich ein. Es ist mehr Papierkram beteiligt, um eine Erstattung bei einer PPO zu sichern, und in Situationen, in denen eine Zuzahlung erforderlich ist, sind diese Zahlungen im Allgemeinen höher als bei einer HMO.

Vorteile einer HMO

Wenn Sie einer HMO beitreten, wählen Sie einen Hausarzt (PCP), der der erste Fachmann ist, den Sie bei allen medizinischen Bedürfnissen konsultieren. Ihr PCP ist derjenige, der beurteilt, ob Sie zusätzliche Behandlung suchen sollten und wo. Dieser Ansprechpunkt hilft, den Preis einer HMO niedrig zu halten. Darüber hinaus gibt es bei HMOs, die eine monatliche Gebühr erfordern, keine Selbstbehalte zu erfüllen. Im Gegensatz zu PPOs liegt der Schwerpunkt auf Vorsorge und Früherkennung und -behandlung, ohne límite der lebenslangen Leistungen.

Nachteile einer HMO

Aufgrund der strengen Gatekeeping durch den PCP zur Kostensenkung hatten Mitglieder von HMOs oft Schwierigkeiten, Facharztversorgung zu erhalten. Außerdem werden Nicht-HMO-Ärzte oft nicht von einer HMO abgedeckt.