Umfassende Dokumentation der Krankengeschichte für chirurgische Eingriffe: Ein Leitfaden für Pflegekräfte

Zu lernen, wie man die Krankengeschichte eines Patienten vor jedem stationären chirurgischen Eingriff ordnungsgemäß aufzeichnet, ist eine der grundlegenden Fähigkeiten, die OP-Pflegekräfte beherrschen müssen. Die Anamnese wird aufgenommen, nachdem der Patient den Chirurgen konsultiert und eine gründliche körperliche Untersuchung zur Vorbereitung auf den Eingriff durchlaufen hat. Die Aufzeichnung der Krankengeschichte des Patienten hilft dem OP-Team, die Bedingungen oder Vorfälle zu verstehen, die zur Verletzung beigetragen haben. Idealerweise sollte die Krankengeschichte alle früheren und aktuellen Erkrankungen, Allergien und verschriebenen Medikamente des Patienten erwähnen.

Anleitung

1. Beginnen Sie die Anamnese mit einer Themenerklärung. Diese sollte das Alter, das Geschlecht, die Rasse, die aktuellen medizinischen Probleme und den Grund erwähnen, warum der Patient den Eingriff durchführt. Laut der Medizinischen Fakultät der Vanderbilt University wäre ein gutes Beispiel für einen Themasatz wie folgt: „Mr. Womack ist ein 45-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von wiederkehrenden Lungenembolien (PE), der mit Brustschmerzen vorstellt. Zwei Jahre vor der Aufnahme erlitt er einen offenen Oberschenkelknochenbruch bei einem Verkehrsunfall. Sein Verlauf war kompliziert durch eine PE.“
2. Fügen Sie einen Abschnitt für „pertinent negatives“ hinzu. Dies sind negative Aussagen, die eine Differentialdiagnose widerspiegeln, die die Wahrscheinlichkeit des einen Zustands gegenüber einem anderen abwägt. Ein Beispiel aus der Medizinischen Fakultät der Vanderbilt University ist: „…Er hat in den letzten drei Wochen kein Coumadin eingenommen.“
3. Beenden Sie Ihre Diskussion über die Hauptbeschwerde des Patienten, indem Sie erklären, wie der Patient in Ihre Einrichtung gekommen ist. Zum Beispiel könnten Sie sagen, dass der Patient sechs Monate lang eine chiropraktische Behandlung erduldet hat, die seine Rückenschmerzen nicht signifikant reduziert hat, und dass er deshalb jetzt für eine lumbale Epiduralsteroidinjektion vorstellt.
4. Beginnen Sie einen Abschnitt zu Medikamenten und anderen früheren Erkrankungen. Fügen Sie Arzneimittelallergien, Substanzmissbrauch und kindheitliche Erkrankungen hinzu, die relevant erscheinen.
5. Besprechen Sie die Familienanamnese. Erwähnen Sie insbesondere, ob ein Mitglied der Familie des Patienten (verstorben oder lebendig) mit Krebs, Diabetes, Herzkrankheiten oder Zuständen, die mit der Hauptbeschwerde zusammenhängen, diagnostiziert wurde.
6. Beschreiben Sie alle kürzlich durchgeführten körperlichen Untersuchungen oder diagnostischen Tests, die Ärzte zur Empfehlung einer Operation verwenden. Zum Beispiel könnte ein kürzliches MRT, das einen Meniskusriss im Knie zeigt, der Grund für den Arzt gewesen sein, eine Kniearthroskopie zu empfehlen.
7. Beenden Sie mit einem Abschnitt zu Labordaten. Laut der Medizinischen Fakultät der Vanderbilt University sollten Sie diese Reihenfolge befolgen: Elektrolyte, CBC, Urinanalyse, CXR, EKG, Mikrobiologie und andere.