Medizinversicherungsbetrug erkennen: Anzeichen und Konsequenzen

Unbeabsichtigter Betrug

Wenn Betrug unbeabsichtigt ist, werden Krankenhäuser und Ärzte in der Regel freigesprochen. Ein Beispiel dafür betrifft allgemeine Labortests. Ärzte veranlassen Labortests und reichen eine Diagnose ein, die diesen Test unterstützt. Der Empfänger verarbeitet die Tests und stellt eine Rechnung aus, die eine Diagnose enthält. Allerdings deckt diese eine Diagnose möglicherweise nicht alle Tests ab, die der Arzt angefordert hat. Es gilt als Betrug, für etwas abzurechnen, von dem man weiß, dass es nicht bezahlt wird, aber in diesem Fall, da die meisten Versicherungsanbieter verstehen, was dieses spezifische Problem ist, werden sie niemanden wegen der Begehung dieser Tat strafrechtlich verfolgen.

Vorsätzlicher Betrug

Da das beabsichtigte Ergebnis von Betrug darin besteht, Geld zu erhalten, das nicht verdient ist, wird dieses Problem ernsthaft vom Office of the Inspector General (OIG) des US-Gesundheitsministeriums und dem Medicare Recovery Audit Contractor-Programm behandelt. Einige Beispiele für Betrug und Missbrauch umfassen Upcoding, zu viele Leistungen in Rechnung stellen, zu viele Rechnungen senden und das Verfälschen oder Fälschen von medizinischen Unterlagen.

Upcoding

Upcoding bedeutet, die Diagnose einer Person schwerer erscheinen zu lassen, als sie wirklich ist, indem ein Diagnosecode höherer Stufe vergeben wird. Die Bearbeitung von stationären Ansprüchen basiert auf Diagnosecodes und ihrer Reihenfolge. Je schwerer die Diagnose, desto mehr Geld wird einem Krankenhaus gezahlt. Es gibt bestimmte Diagnosecodes, die auf der Beobachtungsliste des OIG stehen, und wenn sie einen höheren Prozentsatz an Ansprüchen von einer Einrichtung für diese Diagnosecodes erhalten, werden sie in eine Einrichtung gehen und eine vollständige Prüfung durchführen. Sie werden sich auch die Fallmischung von Diagnosen innerhalb der stationären Bevölkerung eines Krankenhauses ansehen, um festzustellen, ob es im Vergleich zum Normalfall signifikant mehr schwere Diagnosen im Allgemeinen gibt. Wenn sie feststellen, dass dies vorsätzlich geschehen ist, wird das Krankenhaus bestraft.

Zu viele Leistungen berechnen

Jede Einrichtung und jeder Arzt sollte einen Prozess zur Erfassung von Gebühren für jeden Patienten eingerichtet haben. In einigen Fällen ist dieses System fehlerhaft, und Patienten werden für Leistungen übermäßig berechnet, nicht aufgrund des Preises, sondern aufgrund des Volumens. In einigen Umständen wurde festgestellt, dass Überberechnung vorsätzlich ist, da manchmal diese Leistungen nicht einmal von einer der beiden Parteien erbracht wurden.

Zu viele Rechnungen senden

Zu viele Rechnungen zur Bearbeitung zu senden, ist wahrscheinlich der einfachste Betrug und Missbrauch, den Versicherungsunternehmen erkennen können.
Jede Versicherungsgesellschaft und jede Regierungsbehörde weiß, wie viele Betten jedes Krankenhaus hat, sowie welche Arten von Dienstleistungen sie erbringen. Sie kennen auch die allgemeine Bevölkerung der Gegend und können berechnen, wie viele Verfahren einer bestimmten Art täglich, wöchentlich und monatlich möglicherweise durchgeführt werden können. Ein ein- oder zweitägiger Gesamtanstieg über dem Normalwert wird keine Warnsignale auslösen. Höhere als normale Zahlen über mehrere Monate hinweg sind ein Hinweis darauf, dass sich etwas geändert hat, und es wird eine Prüfung ausgelöst.
Das Gleiche gilt für Ärzte und Arztgruppen. Versicherer und die Regierung kennen die durchschnittliche Zeit, die ein Arzt benötigt, um Patienten basierend auf abgerechneten Diagnosen und Verfahren zu sehen, und führen ähnliche Berechnungen durch. Wenn ein Arzt eine Einzelpraxis hat und täglich 100 Ansprüche verschickt, ist es für jeden leicht zu erkennen, dass dies eine unmögliche Zahl ist. Deshalb hören wir von so vielen Ärzten, die von Medicaid des Betrugs beschuldigt werden, wegen der physischen Unmöglichkeit, so viele Patienten zu sehen, wie Rechnungen eingereicht werden.

Medizinische Unterlagen verfälschen oder fälschen

Dies ist die schwerwiegendste Form von Betrug und Missbrauch und die am schwersten zu findende. Medizinische Unterlagen müssen nicht mit allen Ansprüchen eingereicht werden. Das bedeutet, dass eine Einrichtung, die die Auslöser für Prüfungen versteht, das System ausreichend manipulieren kann, um ihre Erstattungen zu erhöhen, ohne über offensichtliche Prozentsatzgrenzen hinauszugehen.
Es ist illegal, medizinische Unterlagen in der Absicht zu ändern, den Betrag des Geldes zu verändern, das man bezahlt bekommt. Es ist auch illegal, absichtlich kritische Informationen wegzulassen oder diese Informationen zu verändern, um einen Fehler zu verbergen, der bei der Behandlung eines Patienten aufgetreten sein könnte. Und schließlich ist es selbst dann, wenn man dazu angewiesen wird, für einen Diagnosekodierer illegal, Codes in der Absicht zu ändern, die Erstattung an den Anbieter zu erhöhen.

Strafen

Die Strafen für vorsätzlichen Betrug und Missbrauch sind empfindlich. Geldstrafen basieren auf einem Prozentsatz der geprüften Ansprüche und Unterlagen sowie einer Schätzung, wie lange der Missbrauch bereits stattgefunden hat. Nicht nur das, sondern Zahlungen für diese fehlerhaften Ansprüche werden zurückgefordert, was noch mehr finanzielle Schmerzen verursacht. Einrichtungen können sich entscheiden, anzufechten, aber wenn sie verlieren, müssen sie das Dreifache der ursprünglich geschätzten Geldstrafe zahlen. Deshalb zahlen die meisten Einrichtungen einfach die Geldstrafe und gehen weiter, weil die meisten Anfechtungen zugunsten des Klägers ausgehen.
Die zweite Strafe ist die Strafverfolgung wegen Betrugs. Bei einer Verurteilung führt dies zu bis zu fünf Jahren Gefängnis und einer persönlichen Geldstrafe zusätzlich zu der bereits gegen das Krankenhaus oder die Praxis verhängten Geldstrafe.