Fehler in elektronischen Patientenakten korrigieren: Ein Leitfaden

Fehler in elektronischen Patientenakten korrigieren

Elektronische Patientenakten (EMRs) oder elektronische Gesundheitsakten beherbergen Patientendaten. EMRs haben viele Vorteile, darunter den sofortigen Zugriff auf Informationen und die Möglichkeit, gleichzeitig einen Querschnitt von Patientendaten und medizinischen Berichten zu überprüfen. EMRs sind jedoch nicht ohne Tücken. Da die Informationen elektronisch sind, lassen sie sich leicht ändern. Es sollten Richtlinien und Verfahren vorhanden sein, um sicherzustellen, dass Fehler in medizinischen Informationen genau überwacht und ordnungsgemäß behandelt werden, um die Integrität von Patientendaten zu wahren. Kliniker sollten sich der wichtigen Schritte bei der Korrektur von EMRs bewusst sein.

Was Sie benötigen

• Zugriff auf elektronische Patientenakte

Anleitung

1. Bestimmen Sie, ob die Information wirklich ein Fehler ist. Wenn Sie denken, dass die Information eines anderen Klinikers falsch ist, sprechen Sie zuerst mit dem Kliniker, um sicherzustellen, dass Sie keine gültige Dokumentation ändern. Wenn die Information eines anderen Klinikers falsch ist, ermutigen Sie ihn, die Aktualisierung im EMR vorzunehmen.

2. Fügen Sie dem ursprünglichen Eintrag einen Nachtrag hinzu. Fehler in EMRs sollten korrigiert werden, indem klar „Nachtrag“ auf das elektronische Dokument gesetzt wird und dann die korrigierten Informationen bereitgestellt werden. Ursprüngliche Informationen sollten niemals gelöscht und neu geschrieben werden. Zusätzlich sollte ein Grund für die Nachtragskorrektur klar angegeben werden.

3. Geben Sie „späte Eintragung“ für fehlende Informationen ein. In einigen Fällen wird ein Kliniker feststellen, dass Informationen nicht dokumentiert wurden oder dass zunächst nicht vollständige Informationen bereitgestellt wurden. Wenn dies passiert, sollten Sie die zusätzlichen Informationen sofort im EMR dokumentieren. Fügen Sie die Worte „späte Eintragung“ in die elektronische Dokumentation ein und geben Sie dann die zusätzlichen Informationen an.

4. Authentifizieren Sie die Informationen. Sobald ein Nachtrag oder eine späte Eintragung hinzugefügt wurde, sollten Sie den Eintrag digital mit Ihrem vollen Namen und Ihren Qualifikationen unterzeichnen. Der Signaturstempel sollte auch das Datum und die Uhrzeit enthalten.

5. Stellen Sie sicher, dass das ursprüngliche Dokument abrufbar ist. Medizinische Aufzeichnungen sind in jedem Format rechtliche Dokumente. Das bedeutet, dass Sie Teile der medizinischen Akte eines aktiven Patienten nicht entfernen oder unzugänglich machen können. Wenn eine Änderung vorgenommen wird, um einen Fehler zu korrigieren, muss das ursprüngliche elektronische Dokument – einschließlich des Fehlers – gespeichert und zugänglich sein.

6. Überprüfen Sie die organisatorischen Richtlinien und Verfahren und stellen Sie Fragen. Jede Gesundheitsorganisation hat Richtlinien und Verfahren, wie mit in EMRs veröffentlichten Fehlern umzugehen ist. Wenn Sie unsicher sind, wie Sie mit einem Fehler umgehen sollen, sprechen Sie mit der Abteilung für Gesundheitsinformationsmanagement, auch bekannt als medizinische Aufzeichnungen. Sie sind für Patientendaten verantwortlich und können Sie bei der Aktualisierung von Informationen im EMR leiten.