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Die Utilization-Review-Verfahren in Oklahoma schützen vor unnötiger oder unangemessener Gesundheitsversorgung und -dienstleistungen, unzureichender Versorgungsqualität und unangemessener Bezahlung. Laut dem Oklahoma Health Care Authority Provider Billing and Procedure Manual überwacht die Utilization Review die Abrechnung und Kodierung, die Versorgungsstufe, die medizinische Notwendigkeit, die Dokumentation, Missbrauch und Übernutzung, die Vorabgenehmigung sowie andere administrative Maßnahmen im Gesundheitssystem Oklahomas.
Titel XIX des Social Security Act schreibt die Utilization Review von Diensten der Oklahoma Health Care Authority (OHCA) vor. Bundesvorschriften verlangen von der OHCA, vermutete Betrugs- oder Missbrauchsfälle an die Medicaid Fraud Control Unit des Generalstaatsanwalts des Staates zu verweisen.
1991 vom Staat Oklahoma verabschiedet, verlangt 36 O.S. § 6553 eine Zertifizierung durch den Versicherungskommissar, bevor private Agenten Leistungszahlungen aus der Utilization Review genehmigen oder ablehnen dürfen. Allerdings ist die State and Education Employees Group Insurance von solchen Bestimmungen ausgenommen.
Eine interne Utilization Review für Krankenhäuser, bevorzugte Anbieter, häusliche Pflegedienste und andere Kliniken, private Praxen und Gesundheitseinrichtungen muss sich nicht gemäß 36 O.S. § 6554 zertifizieren lassen. Die interne Utilization Review ist von staatlichen Vorschriften ausgenommen. Diese Bestimmung umfasst private Review Agents im Zusammenhang mit der Berechtigung für bundes- und staatliche Krankenhaus- und medizinische Dienste.
36 O.S. § 6562 verbietet privaten Review Agents, einzelne medizinische Aufzeichnungen oder Informationen, die während der Utilization Review erlangt wurden, offenzulegen oder zu veröffentlichen. Um Informationen zu nutzen, müssen die richtigen Verfahren zur Wahrung der Patientenvertraulichkeit befolgt werden. Private Review Agents dürfen Informationen jedoch an eine Drittpartei weitergeben, mit der der Agent verbunden ist, unter Vertrag steht oder beschäftigt ist.
Der Versicherungskommissar von Oklahoma kann einer Person oder Einrichtung ein Bußgeld zwischen 100 und 1.000 US-Dollar auferlegen, wenn die Bestimmungen des Hospital and Medical Services Review Act gemäß 36 O.S. § 6565 verletzt werden.
Laut dem Oklahoma Insurance Department beaufsichtigen in Oklahoma lizenzierte Ärzte und Gesundheitsfachkräfte die Utilization-Review-Aktivitäten des privaten Review Agents. Die Ärzte und Fachkräfte beteiligen sich aktiv am Beschwerde- und Berufungsverfahren des privaten Review Agents, wie es das Gesetz von Oklahoma vorsieht.
Die Utilization-Review-Vorschriften Oklahomas schreiben die Implementierung einheitlicher Gesundheitsformulare und einheitlicher Standards und Verfahren für die Anspruchsbearbeitung vor. 36 O.S. § 6581 gibt dem Versicherungskommissar die Befugnis, die notwendigen Regeln zur Entwicklung und Verwaltung eines einheitlichen Anspruchsformulars und -abwicklungssystems zu erlassen.
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