Medizinische Dokumentation Standards

Die Art, wie Ärzte dokumentieren ihre Dienstleistungen Auswirkungen einer Patientenakte , als auch, wie Versicherungsträger interpretieren Ansprüche und wie viel die Ärzte bezahlt . Als solche , medizinische Dokumentationsstandards helfen , um sicherzustellen, Patienten Leistungen werden genau durch detaillierte Notizen festgehalten. Funktion

Wenn der medizinische Service für die Patienten sind die Ärzte verpflichtet, dokumentieren, was während des Termins , welche erbracht worden sind (wie Codierung bekannt) passiert und in der Liste alle Medikamente , die verschrieben wurden . Diese Information ist wertvoll bei der Aufrechterhaltung einer kompletten Patientenakte für Qualität und Abrechnungszwecken . Es ist auch von Vorteil für Audit-Zwecke , so dass es eine deutliche Spur der Dokumentation Krankengeschichte eines Patienten.
Eigenschaften

Dokumentation Noten müssen den Namen des Patienten enthalten , dem Tag der Bestellung , die medizinischen Codes für die Dienstleistungen , Diagnose des Patienten und die Dauer der Vereinbarung. Medicare und Medicaid Gesundheitsdienstleister müssen sicher auf Landes-und Bundesdokumentationsstandardseinzuhalten , um sich gegen Vorwürfe der Verschwendung, Betrug und Missbrauch zu schützen , so die New York State Department of Health.
Überlegungen

Medizinische Dokumentation sollte auf Fakten basierende , aber auch persönliche Einschätzung des Arztes auf das, was er oder sie von den Patienten bemerkt . Anzeichen für Fortschritte , zum Beispiel , sollten dokumentiert werden. Wenn messbaren Daten in Patientenakten vorhanden ist, die Ärzte haben einen Weg des Vergleichens Fortschritt oder Rückschritt , so dass sie die Gesundheit Muster auswerten und helfen mit Prognosen und Diagnosen.