Die Art und Weise, wie medizinische Fachkräfte die von ihnen erbrachten Leistungen dokumentieren, wirkt sich auf die Krankenakte des Patienten aus, sowie darauf, wie Versicherungsträger Ansprüche interpretieren und wie viel die Ärzte bezahlt bekommen. Daher helfen Standards für die medizinische Dokumentation sicherzustellen, dass die Leistungen der Patienten durch detaillierte Notizen genau erfasst werden.
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Funktion
- Wenn medizinische Leistungen an Patienten erbracht werden, müssen Ärzte dokumentieren, was während des Termins passiert ist, welche Leistungen erbracht wurden (bekannt als Kodierung) und alle Medikamente auflisten, die verordnet wurden. Diese Informationen sind wertvoll, um eine vollständige Patientenakte für Qualitäts- und Abrechnungszwecke zu führen. Sie ist auch für Audit-Zwecke vorteilhaft, sodass es eine deutliche Dokumentationsspur der Krankengeschichte eines Patienten gibt.
Merkmale
- Dokumentationsnotizen müssen den Namen des Patienten, das Datum des Termins, die medizinischen Codes für die Leistungen, die Diagnose des Patienten und die Dauer des Termins enthalten. Medicare- und Medicaid-Gesundheitsdienstleister müssen sicherstellen, dass sie die staatlichen und bundesstaatlichen Dokumentationsstandards einhalten, um sich selbst gegen Vorwürfe von Verschwendung, Betrug und Missbrauch zu schützen, laut dem New York State Department of Health.
Überlegungen
- Die medizinische Dokumentation sollte faktenbasiert sein, aber auch die persönliche Einschätzung des Arztes basierend auf dem, was er oder sie vom Patienten beobachtet, liefern. Beweise für Fortschritte sollten zum Beispiel dokumentiert werden. Wenn messbare Daten in Patientenakten vorhanden sind, haben Ärzte eine Möglichkeit, Fortschritte oder Rückschritte zu vergleichen, damit sie Gesundheitsmuster auswerten und bei Prognosen und Diagnosen helfen können.
