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UB-92-Antragsformulare werden verwendet, wenn stationäre und ambulante Krankenhausbesuche bei Medicare, Blue Cross, Medicaid, TriCare und anderen kommerziellen Versicherungsgesellschaften abgerechnet werden. Es handelt sich um ein einheitliches Abrechnungsformular, das die Codes für die durchgeführten Verfahren sowie die vorliegenden Zustände und Diagnosen bereitstellt. Die Versicherungsgesellschaft nutzt diese Informationen und bestimmt die für die durchgeführten Verfahren fällige Zahlung. Das UB-92 wird selten verwendet, da es durch das UB-04-Antragsformular ersetzt wurde.
Geben Sie den Namen und die Adresse des Anbieters oder der Einrichtung in Feld 1 ein. Formatieren Sie die Informationen mit dem vollständigen Namen des Anbieters in Zeile eins, der Straßenadresse in Zeile zwei und der Stadt, dem Bundesstaat und der Postleitzahl in Zeile drei.
Gehen Sie zu Feld 3 und geben Sie die Kontrollnummer oder Kontonummer des Patienten ein. Geben Sie die Zahlen von links nach rechts ein.
Platzieren Sie die bundesweite Steueridentifikationsnummer des Anbieters in Feld 5. Feld 6 ist für die Deckungsdaten reserviert. Die Felder 7 bis 11 sind nicht erforderlich, es sei denn, die Versicherungsgesellschaft gibt dies vor.
Geben Sie den Namen des Patienten in Feld 12 zusammen mit seiner Adresse in Feld 13 ein. Der Geburtstag des Patienten ist in Feld 14 erforderlich. Feld 15 erfordert ein „M“ für männlich oder „F“ für weiblich.
Geben Sie die Aufnahmeinformationen in den Feldern 17 bis 22 ein. Die Krankenaktennummer des Patienten ist in Feld 23 erforderlich. Zustandescodes gehen in die Felder 24 bis 31.
Vervollständigen Sie die Felder 32 bis 37, indem Sie alle anwendbaren Vorkommniscodes angeben, die die Art und Weise beeinflussen, wie der Anspruch vom Zahler bearbeitet werden sollte. Die Felder 39 bis 41 sind für Wertcodes reserviert. Diese spezialisierten Codes repräsentieren Datenelemente, die von der Zahlerorganisation zur Bearbeitung des Anspruchs benötigt werden, wie die Stunde des Unfalls gemäß NADHO.
Geben Sie die Verfahrenscodes und Gebühren in den Feldern 42 bis 49 ein. Verwenden Sie das Current Procedural Terminology (CPT)-Handbuch für die zulässigen Codes.
Geben Sie den Namen des Zahlers in Feld 50 und die Anbieternummer in Feld 51 an. Setzen Sie ein „Y“ in Feld 53, um die Abtretung zu akzeptieren. Dies ermöglicht es der Versicherung, den Anbieter direkt zu bezahlen.
Geben Sie frühere Zahlungen und den fälligen Betrag in den Feldern 54 bzw. 55 ein. Die Felder 58 bis 66 erfordern Informationen des Patienten bezüglich der Versicherung. Liefern Sie die angeforderten Informationen in jedem Feld.
Platzieren Sie den primären Diagnosecode in Feld 67. Geben Sie zusätzliche Codes in die bereitgestellten Felder ein. Verwenden Sie die Felder 79 bis 81 und melden Sie die durchgeführten Verfahren. Liefern Sie die Informationen des behandelnden Arztes in Feld 82. Fügen Sie bei Bedarf einen weiteren Arzt in Feld 83 hinzu.
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