SOAP-Notizen für die Sprachtherapie: Ein umfassender Leitfaden

Gesundheitsdienstleister sind verpflichtet, Informationen über Patientenbegegnungen zu dokumentieren. Diese Notizen werden typischerweise nach jeder Behandlungssitzung geschrieben. Das Akronym „SOAP“ beschreibt die Informationen, die in der Behandlungsnotiz enthalten sein sollten. SOAP steht für „subjektiv“, „objektiv“, „Bewertung“ und „Plan“. Sprach- und Sprachtherapeuten verwenden SOAP-Notizen, um die Kommentare und Symptome des Patienten vor der Behandlung, während der Behandlungssitzung durchgeführte Interventionen, die Reaktion des Patienten auf die Behandlung und Pläne für anschließende Besuche zu dokumentieren.

Anweisungen

1. Tippen Sie Ihre SOAP-Notizen oder schreiben Sie sie leserlich. Notizen werden häufig zusammen mit der Rechnung für erbrachte Leistungen an Versicherungsgesellschaften gesendet. Geben Sie den Namen des Patienten, die Krankenaktennummer und das Datum der Leistung zu Beginn jeder Notiz an. Verwenden Sie nur schwarze Tinte, wenn Sie von Hand dokumentieren. Ziehen Sie eine einzelne Linie durch Fehler, schreiben Sie das Wort „Fehler“ und paraphieren Sie.
2. Beginnen Sie jeden Abschnitt der Notiz mit dem entsprechenden Buchstaben des SOAP-Akronyms. Beginnen Sie mit „S“ und dokumentieren Sie zuerst die subjektiven Kommentare des Patienten. Geben Sie die Symptome des Patienten an, ob sie sich bessern oder verschlechtern, und alle anderen Informationen, die der Patient oder seine Familie im Zusammenhang mit den Zielen der Sprachtherapie mitteilen. „Die Ehefrau des Patienten begleitete den Patienten heute zur Therapie. Sie gibt an, dass er beginnt, verbal mit „Ja“ oder „Nein“ zu antworten, wenn sie ihm eine Frage stellt“ ist ein Beispiel für eine subjektive Notiz.
3. Schreiben Sie als nächstes den „O“-Abschnitt der Notiz. Geben Sie alle objektiven Informationen an – durchgeführte Interventionen, vorgenommene Messungen und Testergebnisse. „Zuordnungsübungen wurden mit 80-prozentiger Genauigkeit abgeschlossen. Mundliche Identifikationsaktivitäten wurden mit Bildern von Alltagsgegenständen durchgeführt“ ist ein Beispiel für eine objektive Notiz.
4. Dokumentieren Sie den „A“-Abschnitt der Notiz einschließlich der Reaktion des Patienten auf die an diesem Tag durchgeführte Behandlung. Kommentieren Sie den Fortschritt oder mangelnden Fortschritt des Patienten in Bezug auf die bei der Erstauswertung festgelegten Ziele. Schreiben Sie in diesem Abschnitt auch neue Ziele oder Änderungen bestehender Ziele. „Der Patient macht Fortschritte mit seinen rezeptiven und expressiven Sprachfähigkeiten und ist in der Lage, angemessene „Ja“- und „Nein“-Antworten auf grundlegende Fragen zu kommunizieren“ ist ein Beispiel für eine Bewertungsnotiz.
5. Planen Sie zukünftige Behandlungsinterventionen und dokumentieren Sie sie im „P“-Abschnitt der Notiz. Gehen Sie auch auf die Dauer und Häufigkeit der Behandlung ein. Ein Beispiel für eine Planungsnotiz wäre: „Setzen Sie die Sprachtherapie zweimal pro Woche fort, um die Sprach- und Kommunikationsfähigkeiten zu verbessern. Erweitern Sie das häusliche Übungsprogramm des Patienten beim nächsten Besuch.“