Chirurgie ist der Eckpfeiler der Behandlung lokalisierter (Stadium I–II) und regionaler (Stadium III) Melanome. Entscheidungsfindung integriert Tumorbiologie, Patientenfaktoren und multidisziplinäre Expertise.
1. Tumorstadium und Mikrostaging
- Breslow-Dicke: Primärer Determinant für T-Stadium und Randbreite (0,5–1 cm ≤1 mm; 1–2 cm 1,01–2 mm; 2 cm >2 mm).
- Ulzeration: Hochstufung der T-Kategorie; verschlechtert Prognose.
- Mitosenrate (≥1/mm²): Hochstufung T1b; ungünstiger Prognosefaktor.
- Satelliten-/In-Transit-Metastasen: Stadium III; kann chirurgischen Ansatz verändern.
2. Patientenfaktoren
- Alter, Leistungsstatus, Begleiterkrankungen (kardial/pulmonal, immun), Wundheilungskapazität.
- Genetische Syndrome (CDKN2A, BRCA2) können Feldkarzinose-Risiko beeinflussen.
3. Chirurgische Ränder
- NCCN-Leitlinien: Klinische Ränder basierend auf Breslow-Tiefe (siehe oben).
- Peripherer und tiefer Rand müssen histologisch negativ sein.
- Mohs oder gestufte Exzision für kosmetisch/funktionell kritische Standorte (Gesicht, Finger, Genitalien).
4. Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLNB)
- Indiziert für T1b (≥0,8 mm oder ulceriert) bis T4.
- Identifiziert okkulte nodale Erkrankung; leitet adjuvanten Therapieentscheidungen.
- Positives SLNB → komplette Lymphknotendissektion (CLND) oder Beobachtung (MSLT-II-Studie) + systemische Therapie erwägen.
5. Rekonstruktion und funktionelle/kosmetische Ergebnisse
- Primärverschluss, Hauttransplantation, Lokalplastik, Freie Plastik basierend auf Defektgröße/-lage.
- Neurovaskuläre Strukturen erhalten; Lymphödem-Risiko minimieren (besonders Leiste/Achselhöhle).
6. Multidisziplinäres Tumorboard
Chirurg, Mediziner, Strahlenonkologe, Dermatologe, Pathologe, Radiologe, Genetikberater überprüfen Staging, molekulares Profiling (BRAF, NRAS, NF1), adjuvanten Optionen (Immuntherapie, zielgerichtete Therapie) und Überwachungsplan.
7. Adjuvante Therapie-Integration
- Stadium III (reseziert): Anti-PD-1 (Pembrolizumab, Nivolumab) oder BRAF/MEK-Inhibitoren (bei BRAF V600+) gemäß KEYNOTE-054, CheckMate 238, COMBI-AD.
- Stadium IIB/IIC: Pembrolizumab zugelassen (KEYNOTE-716).
Individuelles chirurgisches Planen innerhalb eines multidisziplinären Rahmens optimiert onkologische Kontrolle und Lebensqualität.
