Myelofibrose (MF) ist eine seltene philadelphiaschromosom-negative myeloproliferative Neoplasie (MPN), gekennzeichnet durch Knochenmarkfibrose, extramedulläre Hämatopoese, konstitutionelle Symptome und Risiko der Transformation zu akuter myeloischer Leukämie (AML).
Epidemiologie
- Inzidenz: ~1,5–2,0 pro 100.000/Jahr (USA). ~3.000–4.000 neue Fälle/Jahr (ACS-Schätzung inkl. primärer + sekundärer).
- Medianalter bei Diagnose: 65–70 Jahre.
- Geschlecht: Leichte männliche Überlegenheit (1,2–1,5:1).
- Typen: Primär (PMF, ~65 %) vs. Sekundär (post-PV/ET, ~35 %).
Pathogenese
- Treibermutationen (90 %+): JAK2 V617F (~60 %), CALR-Exon 9 (~25 %), MPL W515 (~5–10 %).
- „Triple-negativ“ (~10 %) — schlechtere Prognose.
- Klonale Hämatopoese → Zytokin-Dysregulation (TGF-β, PDGF) → Fibroblastenaktivierung → Markfibrose.
Klinische Präsentation
- Splenomegalie: >90 % (extramedulläre Hämatopoese); frühes Sättigungsgefühl, Schmerzen im linken Oberbauch.
- Konstitutionelle Symptome: Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Müdigkeit, Fieber, Pruritus (nach dem Baden).
- Zytopenien: Anämie (häufigste), Thrombozytopenie, Leukopenie/Leukozytose.
- Extramedulläre Hämatopoese: Leber, Lymphknoten, Lunge, Wirbelsäule, Haut.
- Thrombose: Arteriell/venös (mit JAK2 V617F assoziiert).
- Blutungen: Thrombozytopenie, erworbene von-Willebrand-Syndrom.
Risikostratifizierung (Prognosebewertungssysteme)
- IPSS / DIPSS / DIPSS-Plus: Alter, Hb, WBC, Blasten, Symptome, Thrombozyten, Transfusionsbedarf, Karyotyp.
- MIPSS70 / MIPSS70-Plus: Mutationserweitert (ASXL1, SRSF2, U2AF1, EZH2, IDH1/2 = hohes molekulares Risiko).
- Kategorien: Niedriges, intermediäres-1, intermediäres-2, hohes Risiko.
- Medianüberleben: Niedriges Risiko ~15+ Jahre; hohes Risiko ~2–3 Jahre.
Management
1. JAK-Inhibitoren (krankheitsmodifizierend)
- Ruxolitinib (Jakafi®): Erstlinientherapie bei intermediärem/hohes Risiko mit Splenomegalie/Symptomen. Reduziert Milzvolumen, verbessert Symptome, kann Überleben verbessern. Dosisanpassung bei Thrombozyten.
- Fedratinib (Inrebic®): Alternative (JAK2/FLT3). GI-Toxizität, Wernicke-Enzephalopathie-Risiko (Thiamin).
- Pacritinib (Vonjo®): Für Thrombozyten <50k (JAK2/IRAK1).
- Momelotinib (Ojjaara®): Für Anämie + Splenomegalie/Symptome (ACVR1/ALK2 + JAK-Inhibition).
2. Allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation (allo-HSCT)
- Einzig potenziell heilende Therapie.
- Indiziert für höheres Risiko (Int-2/Hoch), jüngere Patienten (<65–70), passender Spender, kontrollierte Komorbiditäten.
- Nicht-Rezidiv-Mortalität 15–25 %; langfristiges Überleben 40–60 % bei ausgewählten Patienten.
3. Supportive Therapie
- Transfusionen (RBC, Thrombozyten), Erythropoese-stimulierende Mittel (ESAs), Androgene (Danazol), Splenektomie (refraktär), Strahlentherapie (Milz), Hydroxyurea (Zytoreduktion bei keinem JAKi-Zugang).
4. Klinische Studien
Neue Wirkstoffe: BET-Inhibitoren, MDM2-Inhibitoren, TGF-β-Inhibitoren, Immun-Checkpoint-Modulatoren, Kombination JAKi + andere Wege.
Monitoring
- CBC alle 1–4 Wochen (bei JAKi); Milzgröße (Palpation/US/MRT); Symptombelastung (MPN-SAF TSS); molekulares Ansprechen (Allelast); Knochenmarkbiopsie gemäß Protokoll.
Kernpunkt: MF ist heterogen. Risikoadaptierter Ansatz: Beobachtung (niedriges Risiko, asymptomatisch) → JAKi (symptomatisch/Splenomegalie) → Transplantationsbeurteilung (höheres Risiko). Multidisziplinäre MPN-Zentrumsversorgung optimiert die Ergebnisse.
