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Ischämischer vs. hämorrhagischer Schlaganfall: Pathophysiologie, Darstellung und Unterschiede im Akutmanagement

Schlaganfall ist ein klinisches Syndrom akuten fokalen neurologischen Defizits aus zerebrovaskulärer Ursache. Die beiden Hauptsubtypen – ischämisch (87 %) und hämorrhagisch (13 %) – erfordern diametral entgegengesetzte akute Behandlungen.

Pathophysiologie

Merkmal	Ischämischer Schlaganfall	Hämorrhagischer Schlaganfall
Mechanismus	Arterieller Verschluss → Ischämie/Infarkt	Gefäßruptur → Intrazerebrale Blutung (ICH) oder Subarachnoidalblutung (SAH)
Häufige Ursachen	Atherothrombose, Kardoembolie, Kleingefäßerkrankung, Dissektion	Hypertonie (ICH), Aneurysma/AVM-Ruptur (SAH), Amyloidangiopathie, Antikoagulation
Pathologie	Kern (irreversibel) + Penumbra (rettbar)	Masseffekt, toxische Blutprodukte, sekundäre Ischämie

Klinische Differenzierung

Beginn: Beide plötzlich. ICH/SAH häufiger donnerkeilartig, starker Kopfschmerz, Erbrechen, verändertes Bewusstsein.
Defizite: Überlappung (Hemiparese, Aphasie, Vernachlässigung). SAH: Meningismus, Photophobie.
Untersuchungshinweise: ICH – Hypertonie, Kleinhirnzeichen bei hinterer Grube. SAH – Hirnnervenlähmungen (III, VI).

Bildgebung: Nativ-CT Kopf (Erstlinie)

ICH/SAH: Hyperdenses Blut sofort sichtbar.
Ischämisch: Frühe Zeichen (hyperdense Arterie, Verlust Grau-Weiß-Differenzierung, Insularband) subtil; in ersten Stunden normal.
CTA/CTP oder MRT/DWI für ischämischen Kern/Penumbra; CTA für Aneurysma/AVM.

Akutmanagement: KRITISCHE ABWEICHUNG

Intervention	Ischämisch	Hämorrhagisch (ICH)
Thrombolyse (tPA)	JA (≤4,5 Std., berechtigt)	KONTRAINDIKIERT (verschlimmert Blutung)
Thrombektomie	JA (LVO ≤24 Std.)	NEIN
BP-Ziel	<185/110 (für tPA); dann <140/90	SBP <140 (INTENSIV) oder <180 (Standard) per INTERACT2/ATACH-II
Antikoag/Antiplättchen	Aspirin 24–48h post-tPA	Antikoagulanzien umkehren (PCC, Vitamin K, Idarucizumab, Andexanet)
Chirurgie	Dekompressive Hämikraniektomie (malignes MCA)	Evakuierung (oberflächlich >30 mL, GCS 9–12); EVD bei Hydrozephalus; Aneurysmaverschluss/Coiling (SAH)

Prognose

Ischämisch: 3-Monats-funktionale Unabhängigkeit ~40–50 % (tPA + Thrombektomie-Ära).
ICH: 30-Tage-Mortalität 35–45 %; Überlebende oft schwere Behinderung.
SAH: 30-Tage-Mortalität 25–35 %; verzögerte zerebrale Ischämie (Vasospasmus) Tage 4–14.

„Time is brain“ für beide. GEBEN SIE NIEMALS Antithrombotika, bevor CT Blutung ausgeschlossen hat.

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