Schwindel ist ein unspezifisches Symptom, das Vertigo (Drehgefühl), Presynopie (Schwindelgefühl), Disequilibrium (Instabilität) und unspezifische Schwindeligkeit umfasst. Eine genaue Charakterisierung leitet die gezielte Evaluation.
Klassifikation nach Mechanismus
- Vertigo (Vestibulär): Peripher (Inneres Ohr) vs. Zentral (Hirnstamm/Kleinhirn).
- Peripher: BPPV (positional, <1 Minute), Vestibulärneuritis (akut, Tage), Ménière-Krankheit (episodisch, Stunden, mit Hörverlust/Tinnitus/Ohrendruck), Perilymphfistel, Vestibuläre Migräne.
- Zentral: Hirnstamm-/Kleinhirnschlaganfall, Multiplikative Sklerose, Tumor, vestibuläre Migräne.
- Presynopie (Kardiovaskulär/Autonom): Orthostatische Hypotonie, vasovagale Synkope, Arrhythmie, strukturelle Herzerkrankung, Medikamenteneffekte, Volumenmangel.
- Disequilibrium: Sensorische Ataxie (Neuropathie, Dorsalstrang), Kleinhirnataxie, Parkinsonismus, Zervikalspondylose, Sturzangst.
- Unspezifisch/Chronischer subjektiver Schwindel: Persistierender postural-perzeptueller Schwindel (PPPD), angstbedingt, Medikamentennebenwirkungen.
Wichtige Anamnese-Merkmale
- Timing: Episodisch (Sekunden-Minuten = BPPV; Stunden = Ménière/vestibuläre Migräne/TIA; Tage = Neuritis) vs. konstant.
- Trigger: Positionswechsel (BPPV, orthostatisch), Kopfbewegung (vestibulär), visuelle Reize (PPPD, Migräne), Anstrengung (kardial).
- Begleitsymptome: Hörverlust/Tinnitus/Ohrendruck (Ménière, Labyrinthitis); neurologische Symptome (Diplopie, Dysarthrie, Ataxie = zentral); autonome Symptome (Palpitationen, Schweißausbrüche = Presynopie); Kopfschmerz/Photophobie (vestibuläre Migräne).
- Medikamente: Antihypertensiva, Sedativa, Opioide, Anticholinergika, Aminoglykoside (ototoxisch).
Gezielte körperliche Untersuchung
- Vitalzeichen: Orthostatischer Blutdruck und Herzfrequenz (liegen → stehen nach 1 Minute, 3 Minuten).
- Nystagmus: Peripher (horizontal-torsional, unidirektional, durch Fixation unterdrückt) vs. Zentral (vertikal, richtungswechselnd, nicht durch Fixation unterdrückt).
- Head Impulse Test (HIT): Positiv (Nachhol-Sakkade) = peripherer vestibulärer Verlust. Normal = zentral (oder kompensiert).
- Dix-Hallpike / Rückenlage-Rollen: Diagnostizieren hinterer/horizontaler Kanal-BPPV.
- Skew-Deviation: Vertikale Fehlstellung = zentral.
- Gang/Romberg/Fukuda: Kleinhirn- vs. sensorische Ataxie.
- Hirnnerven: Besonders V, VII, VIII, IX, X.
Diagnostische Tests (selektiv)
- MRT Gehirn/IACs: Zentralen Vertigo-Zeichen, asymmetrischer Hörverlust, progredienten Symptomen, Schlaganfallrisikofaktoren.
- VNG/ENG: Quantifiziert vestibuläre Funktion, dokumentiert Nystagmus.
- Audiometrie: Ménière, Akustikusneurinom, plötzlicher schallleitender Hörverlust.
- Labor: Blutbild, BMP, TSH, HbA1c, Lipide, ESR/CRP, B12, Syphilis (falls indiziert).
- Kardial: EKG, Holter-Monitor, Echokardiogramm, wenn Arrhythmie oder strukturelle Erkrankung vermutet wird.
Management nach Ätiologie
- BPPV: Kanalith-Repositionierung (Epley für hinteren Kanal, Lempert für horizontalen) – heilend bei >80 %. Kein Medikament nötig.
- Vestibulärneuritis: Vestibuläre Suppressiva (Meclizin, Benzodiazepine) nur für akute Phase ≤3 Tage; dann vestibuläre Rehabilitationstherapie (VRT) fördert Kompensation.
- Ménière-Krankheit: Natriumarme Ernährung (<2 g/Tag), Diuretikum (HCTZ/Triamteren), Betahistin (wo verfügbar), intratympanale Steroide/Gentamicin für refraktäre Fälle.
- Vestibuläre Migräne: Migräneprophylaxe (Topiramat, Propranolol, Venlafaxin), Triggervermeidung, VRT.
- Orthostatische Hypotonie: Hydration, Kompressionsstrümpfe, Midodrin, Fludrocortison, Medikamentenüberprüfung.
- PPPD: SSRI/SNRI + VRT + CBT.
Warnsignale – Dringende/Notaufnahme-Evaluation
- Neue schwere Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit
- Fokale neurologische Defizite (Schwäche, Taubheit, Dysarthrie, Diplopie, Ataxie)
- Asymmetrischer Hörverlust, pulsierender Tinnitus
- Persistierendes Vertigo mit vaskulären Risikofaktoren (Alter >60, Hypertonie, Diabetes, Rauchen, Vorhofflimmern)
- HIT negativ (keine Nachhol-Sakkade) bei akutem Vestibulärsyndrom – deutet auf Schlaganfall (HINTS-Untersuchung)
- Synkope mit Verletzung, anstrengungsbedingt oder ohne Vorwarnung
Allgemeine Selbstfürsorge
- Hydration, regelmäßige Mahlzeiten, Schlafhygiene
- Allmähliche Positionsänderungen
- Alkohol, Koffein, Nikotin einschränken
- Sturzsichere Wohnung (Griffe, Beleuchtung, Unordnung entfernen)
- Vestibuläre Rehabilitationsübungen, falls verordnet
