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DVT-Behandlungsentscheidungen: Faktoren, die das Management beeinflussen

DVT-Behandlung ist individualisiert basierend auf Gerinnselmerkmalen, Patientenfaktoren und Blutungsrisiko. Das Ziel: Ausdehnung, Embolie, Rezidiv und Post-Thrombotisches Syndrom verhindern.

Schlüsseldeterminanten der Therapie

1. Gerinnselort und -ausmaß

Distal (Wade) DVT: Serieller Ultraschall-Überwachung vs. Antikoagulation (Richtlinien unterscheiden sich; gemeinsame Entscheidungsfindung).
Proximal (Popliteal, Femoral, Iliac): Vollständige Antikoagulation zwingend.
Iliofemoral / IVC: Kathetergeführte Thrombolyse (CDT) erwägen, wenn <14 Tage, niedriges Blutungsrisiko, Lebenserwartung >1 Jahr.

2. Auslösender Faktor

Provoziert (transientes Risiko): Operation, Trauma, Immobilisation, Östrogen, Schwangerschaft. 3 Monate behandeln.
Unprovoziert: Kein identifizierbarer Auslöser. Höheres Rezidivrisiko → erweiterte Antikoagulation erwägen.
Krebs-assoziiert: LMWH bevorzugt (CLOT-Studie); DOACs akzeptabel, wenn kein GI/GU-Malignom (CARAVAGGIO). Solange Krebs aktiv ist behandeln.

3. Patientenspezifische Faktoren

Alter: Ältere → höheres Blutungsrisiko, Sturzrisiko, Niereninsuffizienz (beeinflusst DOAC-Dosierung).
Nierenfunktion: CrCl <30: Rivaroxaban/Apixaban Standarddosis vermeiden; Dosisangepasstes Apixaban, Edoxaban oder Warfarin erwägen. Dialyse: Warfarin oder Apixaban 2,5 mg 2x täglich.
Lebererkrankung: Child-Pugh B/C: DOACs vermeiden; Warfarin mit engmaschigem INR-Monitoring.
Blutungsanamnese: Frühere große Blutung, H. pylori, NSAR/Antiplättchen-Gebrauch, Gefäßanomalien.
Schwangerschaft: LMWH während der Schwangerschaft; Warfarin teratogen im 1. Trimester.
Compliance/soziale Faktoren: DOACs einfacher, erfordern aber Adhärenz; Warfarin benötigt Monitoring-Infrastruktur.

4. Blutungsrisiko-Scores

HAS-BLED, RIETE, OBRI – informieren Intensität und Dauerentscheidungen, aber keine Antikoagulation zurückhalten, wenn VTE-Indikation stark ist.

Antikoagulans-Auswahl

Wirkstoff	Indikationen	Vorsichtsmaßnahmen
Apixaban	Breit; Nierenanpassung 2,5 mg 2x täglich, wenn ≥2: Alter ≥80, Gewicht ≤60 kg, Kreatinin ≥1,5	Bestes Sicherheitsprofil in Studien
Rivaroxaban	Einmal täglich; CrCl ≥30	Höheres GI-Blutungsrisiko
Edoxaban	Einmal täglich; CrCl 15–50: 30 mg	Erfordert 5–10 Tage LMWH-Einleitung
Dabigatran	2x täglich; CrCl ≥30	Dyspepsie; reversibel mit Idarucizumab
Warfarin	Mechanische Klappe, APS, CrCl <15, Kosten	INR-Monitoring, Ernährungs-/Arzneimittelinteraktionen
LMWH	Krebs, Schwangerschaft, extremes Gewicht, Nierenversagen	Injektion; Anti-Xa-Monitoring bei Niereninsuffizienz

Therapiedauer

Provoziert: 3 Monate.
Unprovoziert: 3–6 Monate dann neu bewerten; bei niedrigem Blutungsrisiko → unbegrenzt.
Krebs: Solange aktiv (alle 3–6 Monate neu bewerten).
Rezidivierende VTE: Unbegrenzt.

Gemeinsame Entscheidungsfindung integriert klinische Evidenz mit Patientenwerten und -umständen.

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