Die DVT-Evaluierung folgt einem strukturierten Weg, um die Diagnose zu bestätigen, die Schwere zu beurteilen und eine geeignete Antikoagulation einzuleiten.
1. Erste klinische Beurteilung
- Anamnese: Symptombeginn, Lokalisation, Charakter, Verlauf; Risikofaktoren (Operation, Immobilisation, Krebs, Hormone, Reisen, frühere VTE, Thrombophilie).
- Medikamente, Allergien, Blutungsanamnese überprüfen.
2. Körperliche Untersuchung
- Beide Beine inspizieren und abtasten: Schwellung, Erythem, Wärme, Druckschmerz, Kollateralvenen.
- Wade und Oberschenkelumfang messen (10 cm unter Tuberositas tibiae; >2 cm Unterschied signifikant).
- Homans-Zeichen (Wadenschmerz bei Dorsalflexion) unzuverlässig und unspezifisch – nicht darauf verlassen.
- Vitalwerte: Tachykardie, Hypotonie können auf Lungenembolie hindeuten.
3. Vorwahrscheinlichkeit: Wells-Score
Stratifiziert Patienten, um Testung zu leiten:
- Geringe Wahrscheinlichkeit (≤0): D-Dimer zuerst.
- Mittlere/hohe Wahrscheinlichkeit (≥1): Direkt zur Bildgebung weiterleiten.
4. Diagnostische Tests
D-Dimer
- Hohe Sensitivität, niedrige Spezifität. Negativ bei geringen Wahrscheinlichkeitspatienten schließt DVT effektiv aus.
- Erhöht bei Schwangerschaft, Entzündung, Malignität, älterem Alter, postoperativ – begrenzte Nützlichkeit dort.
Bildgebung (Goldstandard)
- Duplex-Ultraschall (Kompression + Doppler): Erstwahl. Nicht-invasiv, keine Strahlung. Sensitivität >95 % für proximale DVT; niedriger für Waden/distale.
- CT-/MR-Venographie: Wenn Ultraschall unklar oder Iliak-/Hohlvenen-/IVC-Thrombus vermutet wird.
- Kontrastvenographie: Historischer Goldstandard; heute selten verwendet (invasiv).
5. Blutuntersuchungen (Basislinie)
- BGB, Nierenfunktion (CrCl für DOAC-Dosierung), Leberfunktion, Gerinnungswerte (PT/INR, aPTT), Basis-Hämoglobin.
- Thrombophilie-Abklärung: Nicht akut; später erwägen bei unprovoziert, jung, rezidivierend oder Familienanamnese.
6. Behandlung einleiten
- Antikoagulation (sofort): DOAC bevorzugt (Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban, Dabigatran) – kein Monitoring, feste Dosierung, niedrigeres intrakranielles Blutungsrisiko. VKA (Warfarin) bei mechanischer Klappe, APS, schwere Niereninsuffizienz oder Kostenbarriere.
- Parenterale Überbrückung: LMWH/UFH, wenn DOAC nicht umsetzbar oder für massive iliofemorale DVT mit Thrombolyse-Überlegung.
- Thrombolyse (CDT/systemisch): Ausgewählte iliofemorale DVT <14 Tage, niedriges Blutungsrisiko, guter Funktionsstatus – erhält Klappenfunktion, reduziert PTS.
- IVC-Filter: Nur wenn Antikoagulation kontraindiziert und hohes Lungenembolie-Risiko.
- Kompressionsstrümpfe: 20–30 mmHg zur symptomatischen Linderung; unklar für PTS-Prävention.
7. Nachsorge
- 1–2 Wochen: Compliance, Blutungen, Nierenfunktion beurteilen.
- 3 Monate: Dauer entscheiden (3 Monate provoziert; unbegrenzt bei unprovoziert/rezidivierend/Krebs).
- Auf Post-Thrombotisches Syndrom (Villalta-Skala) überwachen.
Schnelle Evaluierung rettet Leben. Bei DVT-Verdacht sofortige Versorgung suchen.
