Die major depressive Störung (MDD) ist ein heterogener Zustand, der individualisierte, oft multimodale Behandlung erfordert. Leitlinien (APA, NICE, CANMAT) empfehlen gestufte Versorgung basierend auf Schweregrad, Chronizität, Komorbiditäten und Patientenpräferenz.
1. Psychotherapie (Erstlinig bei leicht-mittel; kombiniert bei mittel-schwer)
- Kognitive Verhaltenstherapie (KVT): Identifiziert/modifiziert negative automatische Gedanken, Verhaltensaktivierung, Rückfallprävention. 12–20 Sitzungen.
- Interpersonelle Therapie (IPT): Fokussiert auf Rollenübergänge, Trauer, Konflikte, Defizite. 12–16 Sitzungen.
- Verhaltensaktivierung (BA): Einfacher, effektiv; erhöht lohnende Aktivitäten.
- Problemlösungstherapie (PST): Strukturierter Aufbau von Bewältigungsfähigkeiten.
- Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie (MBCT): Rückfallprävention bei rezidivierender MDD.
- Psychodynamisch, ACT, EMDR: Evidenz für spezifische Präsentationen.
2. Pharmakotherapie (Erstlinig bei mittel-schwer; kombiniert mit Therapie)
| Klasse | Beispiele | Wichtige Hinweise |
|---|
| SSRIs | Sertralin, Escitalopram, Fluoxetin, Paroxetin, Citalopram | Erstwahl; günstiges Sicherheitsprofil; GI-/sexuelle Nebenwirkungen; 4–8 Wochen Einsetzzeit |
| SNRIs | Venlafaxin, Duloxetin, Desvenlafaxin | Dual NE/5-HT; Schmerz-Komorbiditäten; Absetzsyndrom |
| Atypisch | Bupropion, Mirtazapin, Vortioxetin, Vilazodon | Bupropion: aktivierend, keine sexuellen NE; Mirtazapin: sedierend, Gewichtszunahme |
| Trizyklika (TCAs) | Amitriptylin, Nortriptylin, Imipramin | Effektiv, aber anticholinerge, kardiotoxisch bei Überdosis; 2./3. Wahl |
| MAO-Hemmer | Phenelzin, Tranylcypromin, Selegilin (Pflaster) | Therapieresistent; Tyramin-Diät, Arzneimittelinteraktionen |
Augmentation: atypische Antipsychotika (Aripiprazol, Quetiapin XR, Brexpiprazol), Lithium, Schilddrüsenhormon, Buspiron, Ketamin/Esketamin (TRD).
3. Neuromodulation
- ECT: Goldstandard bei schwerer, psychotischer, katatoner, hohem Suizidrisiko. 70–90 % Ansprechrate.
- rTMS: FDA-zugelassen für TRD; nicht-invasiv, ambulant.
- VNS, DBS: Refraktäre Fälle; chirurgisch.
4. Lebensstil & Komplementär
- Bewegung: Aerob 150 Min/Woche = moderater antidepressiver Effekt.
- Schlafhygiene: KVT-I bei Insomnie.
- Ernährung: Mittelmeer-Diät, entzündungshemmend; Omega-3 (EPA > DHA) adjunctiv.
- Lichttherapie: 10.000 Lux × 30 Min morgens bei SAD/nicht-saisonal.
- Nahrungsergänzungsmittel: S-Adenosylmethionin (SAMe), Folsäure (L-Methylfolsäure), Vitamin D (bei Mangel).
5. Therapieresistente Depression (TRD) Algorithmus
- Dosis/Dauer optimieren (8–12 Wochen).
- Innerhalb/zwischen Klassen wechseln.
- Augmentieren.
- Psychotherapie kombinieren.
- Neuromodulation erwägen (rTMS → ECT).
- Esketamin-Nasenspray + orales AD.
6. Spezielle Populationen
- Perinatal: Sertralin bevorzugt; Nutzen-Risiko-Diskussion.
- Geriatrisch: Niedrig beginnen, langsam steigern; auf Stürze, Hyponatriämie, Interaktionen achten.
- Adoleszent: Nur Fluoxetin FDA-zugelassen; auf Suizidalität überwachen.
- Bipolare Depression: Antidepressiv-Monotherapie vermeiden; Stimmungsstabilisierer + atypisches Antipsychotikum verwenden.
Monitoring & Nachsorge
PHQ-9 alle 2–4 Wochen anfangs. Remission = PHQ-9 <5. Akutphase-Behandlung 6–12 Monate nach Remission fortsetzen, um Rezidiv zu verhindern. Erhaltungsbehandlung bei rezidivierend (>3 Episoden) oder chronisch (>2 Jahre).
