Dualer Nutzen: Stimmung & Schmerz
Antidepressiva behandeln Depression/Angst und modulieren Schmerzwege. Diese Überlappung ist neurobiologisch: Monoamine (5-HT, NE) regulieren sowohl Stimmung als auch hemmende schmerzhemmende Absteigskontrollen.
Stimmungswirksamkeit – Robuste Evidenz
- Meta-Analysen (Cipriani et al., Lancet 2018): Alle 21 Antidepressiva > Placebo bei akuter MDD (OR 1.37–2.13).
- SSRIs (Sertralin, Escitalopram) – günstige Verträglichkeit; 1. Wahl.
- SNRIs (Venlafaxin, Duloxetin) – doppelter Wiederaufnahmehemmer; können leichten Wirksamkeitsvorteil bei schwerer MDD haben.
- Bupropion (NDRI) – aktivierend; minimale sexuelle Dysfunktion; Krampfanfallsrisiko vermeiden.
- Mirtazapin – noradrenergisch/spezifisch serotonergisch; sedierend, Gewichtszunahme.
- Vortioxetin – multimodal; kognitiver Symptomnutzen.
Schmerzindikationen – Evidenz nach Erkrankung
| Erkrankung | Beste Evidenz | Wirkstoffe | Anmerkungen |
|---|
| Diabetische periphere Neuropathie | Stark | Duloxetin (FDA), Venlafaxin, TCAs (Amitriptylin, Nortriptylin) | Duloxetin 60 mg/Tag 1. Wahl |
| Fibromyalgie | Stark | Duloxetin, Milnacipran (FDA); Amitriptylin, Cyclobenzaprin | Zentralisiertes Schmerzverarbeitung-Ziel |
| Chronische Rücken-/Nackenschmerzen | Mäßig | Duloxetin, TCAs | Zusatz zu PT/aktiver Versorgung |
| Migräneprophylaxe | Stark | Amitriptylin, Venlafaxin | Topiramat, Betablocker ebenfalls 1. Wahl |
| Spannungskopfschmerz | Mäßig | Amitriptylin | |
| Osteoarthritis-Schmerz | Mäßig | Duloxetin (FDA) | Alternative zu NSAR |
| Postherpetische Neuralgie | Stark | TCAs, Nortriptylin | Gabapentinoide ebenfalls 1. Wahl |
Mechanismen der Schmerzlinderung
- ↑ Serotonin & Noradrenalin in absteigenden hemmenden Wegen (PAG-RVM-Rückenmark) → ↓ Nozizeptorenübertragung.
- TCAs: Auch Na+-Kanalblockade, NMDA-Antagonismus, Adenosinmodulation.
- SNRIs: Ausgeglichene 5-HT/NE-Wiederaufnahmehemmung; dosisabhängige NE-Wirkung (≥60 mg Duloxetin).
- Indirekt: Verbessert Schlaf, Stimmung, Katastrophisieren → ↓ Schmerzempfindung.
Klinischer Auswahlleitfaden
- Depression + neuropathischer Schmerz: Duloxetin oder Venlafaxin XR (doppelter Nutzen).
- Depression + Migräne: Amitriptylin (niedrige Dosis 10–50 mg) oder Venlafaxin.
- Depression + Insomnie + Schmerz: Mirtazapin (sedierend) oder niedrig dosiertes TCA.
- Depression + Müdigkeit/sexuelle Dysfunktion Sorge: Bupropion (schwach für Schmerz).
- Ältere / Polymedikation: TCAs vermeiden (anticholinerge, orthostatisch, kardial). SSRI/SNRI niedrig beginnen.
- Herzerkrankung: TCAs vermeiden; SSRIs bevorzugt (Sertralin, Citalopram ≤40 mg).
Praktische Tipps
- Niedrig beginnen, langsam steigern – aber therapeutische Dosis erreichen.
- Schmerzdosen oft niedriger als Antidepressiva-Dosen (z. B. Amitriptylin 10–50 mg vs. 150–300 mg).
- 6–8 Wochen für Schmerzreaktion geben (wie Stimmung).
- Überwachen: BP (SNRIs), EKG (TCAs), Natrium (SIADH – ältere unter SSRIs), Glukose.
- Kombinieren mit nicht-pharmakologisch: CBT für Schmerz, graduierte Bewegung, Schlafhygiene.
Fazit
Antidepressiva sind vielseitige Werkzeuge für komorbide Stimmungs-Schmerz-Syndrome. Wirkstoff an Symptomprofil, Komorbiditäten und Patientenpräferenzen anzupassen maximiert den doppelten Nutzen. Regelmäßige Neubewertung stellt fortlaufende Abstimmung sicher.
