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Diuretika bei Hypertonie: Mechanismus, Typen und klinische Anwendung

Diuretika fördern die renale Ausscheidung von Natrium und Wasser, reduzieren das Plasma volumen und das Herzzeitvolumen, wodurch der Blutdruck gesenkt wird. Sie sind Erstlinientherapie bei Hypertonie (JNC 8, ACC/AHA).

Klassen & Mechanismen

Klasse	Wirkort	Beispiele	Wichtige Merkmale
Thiazid / Thiazid-ähnlich	Distales konvolutes Tubuläum (NaCl-Kotransporter)	Hydrochlorothiazid (HCTZ), Chlorthalidon, Indapamid	Erstlinie; Chlorthalidon längere Halbwertszeit, bessere kardiovaskuläre Outcomes. Niedrige Dosis (12,5–25 mg).
Schleifendiuretika	Dickes aufsteigendes Henle-Schlinge (NKCC2)	Furosemid, Bumetanid, Torsemid	Hohe Wirksamkeit; bei HF, CKD (eGFR<30), resistenter HTN. Ototoxizitätsrisiko.
Kaliumsparend	Sammlrohr (ENaC oder Aldosteronrezeptor)	Spironolacton, Eplerenon (MRA), Amilorid, Triamteren	Schwach allein; mit Thiazid/Schleife kombinieren, um Hypokaliämie zu verhindern. MRA bei resistenter HTN, HF, Hyperaldosteronismus.
Kohlenhydratase-Hemmer	Proximales Tubuläum	Acetazolamid	Nicht bei HTN; Glaukom, Höhenkrankheit, metabolische Alkalose.
Osmotisch	Proximales Tubuläum / absteigendes Glied	Mannit	Nur i.v.; zerebrales Ödem, Prävention akuter Nierenverletzung.

Klinische Perlen

Thiazide: K⁺, Na⁺, Krea, Glukose, Harnsäure, Ca²⁺ überwachen. Chlorthalidon HCTZ vorzuziehen (ALLHAT).
Schleifendiuretika: Morgens geben, um Nocturie zu vermeiden. Elektrolyte, Nierenfunktion überwachen.
MRAs: K⁺ & Krea nach 1 Woche, 1 Monat, dann vierteljährlich prüfen. Vermeiden bei K⁺>5,0 oder eGFR<30.
Kombinationspräparate (z. B. HCTZ/Triamteren, ACEi/HCTZ) verbessern die Compliance.

Nebenwirkungen & Überwachung

Elektrolyte: Hypokaliämie (Thiazid/Schleife), Hyperkaliämie (MRA), Hyponatriämie (Thiazid).
Metabolisch: Hyperurikämie/Gicht, Hyperglykämie, Hyperlipidämie (dosisabhängig, Thiazid).
Volumenmangel, Hypotonie (besonders ältere).
Selten: Interstitielle Nephritis, Pankreatitis, Lichtempfindlichkeit.

Besondere Bevölkerungsgruppen

Schwarze Patienten: Thiazide/CCB wirksamer als ACEi/ARB-Monotherapie.
Ältere: Niedrig beginnen, langsam steigern; auf Stürze, Hyponatriämie überwachen.
CKD: Schleifendiuretikum bevorzugt bei eGFR<30; Thiazid-ähnlich (Indapamid, Chlorthalidon) kann bis eGFR 15–30 wirken.

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