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Behandlung von Pleuraerguss: Vollständiger Leitfaden nach Ursache & Schweregrad

Das Management des Pleuraergusses zielt auf die zugrunde liegende Ätiologie ab und lindert gleichzeitig Symptome und beugt einem Rückfall vor. Die Behandlung wird nach Flüssigmerkmalen (Transsudat vs. Exsudat), Volumen und klinischer Stabilität gestaffelt.

1. Diagnostische & symptomatische Thorazentese

Indikation: Großer Erguss mit Dyspnoe; neuer unerklärter Erguss
Prozedur: Ultraschall-gesteuert, 1–1,5 L entfernen (Re-Expansions-Lungenödem vermeiden)
Flüssiganalyse: Protein, LDH, Glukose, pH, Zytologie, Kulturen, Amylase, Triglyzeride
Light's Criteria: Exsudat, wenn eines zutrifft: Pleura/Serum-Protein >0,5, Pleura/Serum-LDH >0,6, Pleura-LDH >2/3 Obergrenze des Serum-Normalwerts

2. Ätiologie-gerichtete medikamentöse Therapie

Ursache	Behandlung
Herzinsuffizienz (Transsudat)	Diuretika (IV Furosemid), GDMT-Optimierung, Flüssig-/Salzrestriktion
Zirrhose (Transsudat)	Diuretika (Spironolacton + Furosemid), TIPS bei Refraktärität
Parapneumonisch / Empyem	IV Antibiotika (Anaerobier, Gram ±), Drainage zwingend bei pH<7,2, Glukose<60, LDH>1000 oder frankem Eiter
Malignom	Systemische Chemo/targeted/Immuntherapie; Pleurodese oder tunellierter Katheter in Betracht ziehen
TBC	4-Drogen-RIPE-Regime; Kortikosteroide bei konstriktiv
Lungenembolie	Antikoagulation; Erguss löst sich meist auf
Autoimmun (RA, SLE)	Immunsuppressiva, Kortikosteroide

3. Rezidivierende / refraktäre Erguss-Interventionen

Tunellierter Pleura-Katheter (TPC / PleurX): Ambulatorische Drainage 2–3×/Woche; fördert Autopleurodese; Erstwahl bei maligner Erguss
Chemische Pleurodese: Talkschlamm (über Brustdrainage) oder Talkpoudrage (VATS); Erfolgsrate 70–90 %; vermeiden bei eingefangener Lunge
VATS / Thorakotomie mit Dekortikation: Bei eingefangener Lunge, organisiertem Empyem, Fibrothorax; viszerales Pleurapellen
Pleuroperitonealer Shunt: Selten; bei Chylothorax oder refraktären Fällen

4. Unterstützende Maßnahmen

Zusatz-O₂ bei Hypoxämie
Schmerzkontrolle (Interkostalnervenblockade, PCA)
Ernährungsunterstützung (hochproteinhaltig bei katabolen Zuständen)
Physiotherapie / Anreizspirometrie

Follow-Up & Monitoring

Thoraxröntgen / Ultraschall 48 h nach Drainage, dann je nach Verlauf
Wiederholte Thorazentese bei Reakkumulation & symptomatisch

Algorithmus: Diagnostizieren → Ursache behandeln → Drainieren, wenn symptomatisch → Rückfall vorbeugen (TPC oder Pleurodese) → Palliieren, wenn Endstadium.

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