Miosis – persistierende oder übermäßige Pupillenverengung (typisch < 2 mm im Dunkeln) – ist ein klinisches Zeichen mit Implikationen von harmloser Physiologie bis zum neurologischen Notfall. Das Verständnis der Ätiologien leitet die angemessene Evaluation.
Physiologische (normale) Ursachen
- Lichtreflex: Pupillen verengen sich als Reaktion auf helle Beleuchtung (konsensualer und direkter Reflex). Normale Pupillen weiten sich im Dunkeln.
- Akkommodation/Nahreflex: Pupillen verengen sich bei Nahfokus (Konvergenz + Akkommodation).
- Altersbedingt: Senile Miosis – fortschreitende Reduktion der Pupillengröße und -reaktivität mit dem Alter.
Pharmakologische Ursachen (häufig)
| Arzneimittelklasse | Beispiele | Mechanismus |
|---|
| Opioide | Morphin, Fentanyl, Oxycodon, Heroin | μ-Rezeptor-Agonismus am Edinger-Westphal-Kern |
| Cholinergika | Pilocarpin, Physostigmin, Neostigmin | Muskariner-Agonismus / AChE-Hemmung → Sphinkter pupillae-Kontraktion |
| Alpha-2-Agonisten | Clonidin, Brimonidin | Zentral sympatholytische Wirkung |
| Antipsychotika / Antiemetika | Haloperidol, Prochlorperazin | D2-Antagonismus, zentrale Effekte |
Pathologische / neurologische Ursachen
- Horner-Syndrom: Ipsilaterale Miosis + Ptosis + Anhidrose (Sympathikusbahn-Läsion: Hirnstamm, Halsmark, Armgeflecht, Lungenkopf, Karotisdissektion).
- Argyll-Robertson-Pupille: Bilaterale kleine, unregelmäßige Pupillen, die akkommodieren, aber nicht auf Licht reagieren (klassisch Neurosyphilis; auch Diabetes, MS).
- Adies tonische Pupille: Unilateral erweiterte Pupille mit langsamer, tonischer Verengung auf Nahreiz; sektorale Iris-Sphinkter-Lähmung. Gutartig, oft junge Frauen.
- Brückenläsion: Bilaterale Stecknadelkopf-Pupillen (Brücke enthält parasympathische Kerne). Gesehen bei Brückenblutung, Infarkt.
- Opioid-Überdosis: Bilaterale Stecknadelkopf-Pupillen + Atemdepression + Koma = klassische Trias.
Klinisches Evaluations-Framework
- Symmetrie beurteilen: Unilaterale vs. bilaterale Miosis schränkt das Differential stark ein.
- Lichtreaktivität testen: Direkter und konsensualer Reflex.
- Nahreflex testen: Akkommodationsreflex.
- Medikamente überprüfen (inklusive Augentropfen – Pilocarpin, Brimonidin).
- Neurologische Untersuchung: Hirnnerven, Motorik/Sensorik, Gang.
- Bildgebung, falls indiziert: CT/MRI des Gehirns, CTA Karotis/Wirbel für Horner.
Wann dringend handeln
- Plötzliche bilaterale Stecknadelkopf-Pupillen + verändertes Bewusstsein → Opioid-Überdosis / Brückeninschlag – Naloxon / Schlaganfallprotokoll
- Akute unilaterale Miosis + Ptosis + Schmerz → Karotisdissektion / Horner – dringende Gefäßbildgebung
- Posttraumatische Miosis → Augapfelruptur / Iris-Sphinkterriss – Augenärztlicher Notfall
Die meisten Miosen sind gutartig oder medikamentenbedingt, aber systematische Beurteilung verhindert übersehene neurologische Notfälle.
