Ja. Teilnehmende (im Netzwerk befindliche) Zahnärzte sind vertraglich an die Bedingungen ihrer Vereinbarung mit dem Zahnleistungsplan gebunden. Diese Regeln regeln:
- Abgedeckte Leistungen & Einschränkungen: Häufigkeitsgrenzen (z. B. 2 Reinigungen/Jahr), Wartezeiten, Klausel fehlender Zähne, Vorausgenehmigungsanforderungen.
- Erlaubte Gebühren (UCR / MAC): Der Zahnarzt stimmt zu, den Maximal zulässigen Betrag (MAC) oder die Übliche, Übliche & Angemessene (UCR)-Gebühr als volle Bezahlung für abgedeckte Leistungen zu akzeptieren. Saldenfakturierung des Patienten für die Differenz ist verboten.
- Anspruchseinreichung: Fristgerechte Einreichung, korrekte Kodierung (CDT), erforderliche Dokumentation (Berichte, Röntgenbilder).
- Koordination der Leistungen (COB): Regeln für die Festlegung der primären/sekundären Zahler.
- Akkreditierung & Qualität: Aufrechterhaltung der Lizenz, Berufshaftpflichtversicherung, Teilnahme am Peer Review.
Nicht teilnehmende (außerhalb des Netzwerks befindliche) Zahnärzte
Nicht an den Gebührenplan des Plans gebunden. Können Saldenfakturierung vornehmen. Die Erstattung des Patienten basiert auf dem UCR-Perzentil des Plans (z. B. 80./90.), was oft zu höheren Selbstkosten führt.
Wichtiger Hinweis für Patienten
- Netzwerkstatus des Zahnarztes vor jedem Besuch überprüfen (Netzwerke ändern sich).
- Vorab-Kostenvoranschlag (Vorabgenehmigung) für umfangreiche Arbeiten anfordern.
- Erklärung der Leistungen (EOB) auf korrekte Anwendung der erlaubten Gebühren überprüfen.
