| | Gesundheitswissenschaften > | Operationen | Offene Herz-Chirurgie

Mitralklappeninsuffizienz: Pathophysiologie, Stadieneinteilung, Behandlung und Nachsorge

Pathophysiologie

Mitralinsuffizienz (MI) = systolischer Rückfluss von LV → LA aufgrund unvollständiger Segelzusammenfügung. Ursacht Volumenüberlastung → LA/LV-Dilatation → eventuell systolische Dysfunktion.

Ätiologie (Carpentier-Klassifikation)

Typ	Mechanismus	Beispiele
Typ I (Normale Segelbewegung)	Annulusdilatation, Segelperforation	Funktionale MI (dilatierte CM), Endokarditis, Trauma
Typ II (Übermäßige Bewegung / Prolaps)	Chordarissur/Verlängerung, Segelredundanz	Myxomate Degeneration (Barlow's, fibroelastische Defizienz), Endokarditis
Typ IIIa (Eingeschränkte Öffnung)	Segelverdickung/Fusion	Rheumatische MS+MI, Karzinoid, Lupus
Typ IIIb (Eingeschränkte Schließung)	LV-Dilatation → Papillarmuskelverlagerung, Tethering	Ischämische CM, nicht-ischämische dilatierte CM (funktionale MI)

Stadieneinteilung (ACC/AHA 2020)

Stadium	Definition	Schlüsselparameter
A (Gefährdet)	Risikofaktoren, keine MI	—
B (Progressiv)	Leichte-moderate MI, erhaltene LV	EROA <20 mm², RegVol <30 mL, LVEF >60%
C (Schwer asymptomatisch)	Schwere MI, erhaltene LV	EROA ≥40 mm² (primär) / ≥30 (sekundär), RegVol ≥60/45, LVEF >60%, LVESD <40 mm
D (Schwer symptomatisch)	Schwere MI + Symptome/LV-Dysfunktion	NYHA II–IV, LVEF ≤60% oder LVESD ≥40 mm, PA systolisch >50 mmHg

EROA = effektives Regurgitationsorifikatsareal; RegVol = Regurgitationsvolumen; LVESD = LV-endsystolische Dimension.

Klinische Präsentation

Chronisch: Belastungsdyspnoe, Fatigue, Orthopnoe, Palpitationen (AF häufig), periphere Ödeme (spät).
Akut (Chordarissur, Endokarditis, Papillarmuskelruptur): Lungenödem, kardiogener Schock – Notfalloperation.

Diagnostische Abklärung

TTE (transthorakales Echo): Primär – Schweregrad (Vena contracta, PISA/EROA, RegVol, Strahlfläche), LV-Größe/Funktion, PA-Druck, Mechanismus.
TEE: Präoperative Planung; bessere Segelvisualisierung, Perforation/Fail detektieren.
Belastungsecho: Dynamische MI, kontraktile Reserve, PA-Druck unter Belastung beurteilen.
Kardial-MRT: Goldstandard für Volumina, Fibrose (LGE), Vorwärtsfluss.
Katheter: Wenn KAD vermutet oder präoperative Koronaranatomie.

Management

Medizinisch (Stadium B–C)

GDMT bei HFrEF (ACEi/ARB/ARNI, β-Blocker, MRA, SGLT2i) bei LV-Dysfunktion.
Diuretika bei Kongestion.
Antikoagulation bei AF.
Keine Vasodilatatoren bei chronischer primärer MI (kein Sterblichkeitsvorteil).

Interventionell / Chirurgisch (Stadium C–D)

Indikation	Bevorzugter Ansatz
Primäre MI, schwer, symptomatisch (D) oder LV-Dysfunktion (C)	Mitralklappenreparatur (bevorzugt) > Ersatz. Chordalerhalt.
Primäre MI, asymptomatisch, LVEF ≤60% oder LVESD ≥40 mm	Operation (Klasse I)
Sekundäre MI (funktionell), symptomatisch trotz GDMT	GDMT-Optimierung → TEER (MitraClip) bei geeigneter Anatomie (COAPT-Kriterien); Operation wenn CABG nötig
Akute schwere MI	Notfalloperation (Reparatur wenn möglich)

Nachsorge

Stadium B: Echo jährlich.
Stadium C: Echo alle 6–12 Monate; Belastungsecho wenn asymptomatisch.
Post-Reparatur: Echo nach 1, 6, 12 Mo dann jährlich; auf rezidivierende MI, SAM, Stenose überwachen.
Post-Ersatz: Antikoagulation (mechanisch: Warfarin INR 2,5–3,5; bioprothetisch: 3–6 Mo dann Aspirin).

Offene Herz-Chirurgie

Gesundheitswissenschaften