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Psoriasis-Diagnose: Klinische Beurteilung, Biopsie-Indikationen und Differentialdiagnose

Klinische Diagnose (die meisten Fälle)

Erfahrene Kliniker diagnostizieren Psoriasis in >95 % der Fälle klinisch basierend auf:

Klassischer Morphologie: wohl abgegrenzte, erythematöse, silbrig-schuppige Plaques.
Typischer Verteilung: Streckseiten, Kopfhaut, Sakrum, Nägel.
Auspitz-Zeichen (punktförmige Blutung bei Schuppenentfernung).
Koebner-Phänomen in der Anamnese.
Nagelbefunde (Grubenbildung, Onycholyse).
Persönliche/familiäre Anamnese.

Wann ist eine Hautbiopsie indiziert?

Atypische Präsentation (ungewöhnliche Stelle, Morphologie, Verteilung).
Unklare Differentialdiagnose (siehe unten).
Verdacht auf erythrodermische/pustulöse Psoriasis (Lymphom, Arzneimittelreaktion ausschließen).
Therapieresistente Fälle vor Therapie-Eskalation.
Studieneinschluss.
Medizinisch-rechtliche Dokumentation.

Biopsie-Verfahren & Befunde

Stanzbiopsie 4 mm (Läsionsrand + normale Haut).
Lokalanästhesie; heilt in 1–2 Wochen.
Histopathologie (klassische Plaque):
- Parakeratose mit Neutrophilen (Munro-Mikroabszesse).
- Epidermale Hyperplasie (Akanthose), verlängerte Retengritzen.
- Dünne/fehlende Körnchenschicht.
- Perivaskulärer lymphozytärer Infiltrat.
Subtyp-Variationen: spongiforme Pusteln (pustulös), neutrophiler Infiltrat (guttat).

Wichtige Differentialdiagnosen

Erkrankung	Unterscheidende Merkmale
Seborrhoisches Ekzem	Fettige gelbe Schuppen; sebazeare Areale; kein Auspitz; spricht auf Antimykotika an
Ekzem (nummulär, chronisch)	Schlecht abgegrenzt, lichenifiziert, excoriiert; flexural; + atopische Anamnese
Lichen ruber planus	Violaze, flachköpfige polygonale Papulen; Wickham-Streifen; oral/genital
Pityriasis rosea	Herald-Patch → Weihnachtsbaum-Verteilung; selbstlimitierend 6–8 Wochen
Tinea corporis	Annular, aktiver Rand, zentrale Klärung; KOH +
Cutanes T-Zell-Lymphom (MF)	Poikilodermie, atypische Lymphozyten; Biopsie + TCR-Gen-Umordnung
Arzneimittelreaktion	Zeitlicher Zusammenhang; morbilliform, exanthematös; Eosinophile
Reitersyndrom / Reaktivarthritis	Zirkuläre Balanitis, Keratoderma blennorrhagicum; postinfektiös

Subtypisierung ist wichtig

Biopsie kann Plaque vs. guttat vs. pustulös vs. erythrodermisch unterscheiden – leitet die systemische Therapiewahl ein.

Fazit

Klinische Diagnose reicht für klassische Psoriasis aus. Biopsie ist ein gezieltes Werkzeug für Unsicherheit, Schweregrad oder Studienzulassung – nicht routinemäßig.

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