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Metastasierter Brustkrebs: Systemische Therapien, lokale Kontrolle & unterstützende Pflege

Behandlungsziele

Metastasierter (Stadium IV) Brustkrebs ist nicht heilbar, aber behandelbar. Ziele: Überleben verlängern, Symptome kontrollieren, Lebensqualität erhalten. Die Therapie ist sequenziell, nicht kurativ.

Subtyp-gesteuerte systemische Therapie

Subtyp	Bevorzugte Erstlinie	Nachfolgende Linien
HR+/HER2‑ (Luminal)	CDK4/6-Hemmer (Palbociclib, Ribociclib, Abemaciclib) + AI (Letrozol/Anastrozol) ± Fulvestrant	Fulvestrant ± CDK4/6i, Everolimus + Exemestan, Alpelisib (PIK3CA-Mut), Elacestrant (ESR1-Mut), Chemotherapie
HER2+	Taxan + Trastuzumab + Pertuzumab (CLEOPATRA)	T-DM1, Tucatinib + Trastuzumab + Capecitabin, Trastuzumab-Deruxtecan (DESTINY-Breast03), Neratinib + Capecitabin
Triple-negativ (TNBC)	PD-L1+ → Pembrolizumab + Chemo (nab-Paclitaxel/Gemcitabin/Carboplatin); PD-L1− → Chemo ± Pembrolizumab	Sacituzumab Govitecan, PARP-Hemmer (keimbahn-BRCA), Platin-Rechallenge, Eribulin

Endokrine Resistenzmechanismen & gezielte Lösungen

ESR1-Mutationen → oraler SERD (Elacestrant).
PIK3CA-Mutationen → Alpelisib + Fulvestrant.
AKT-Weg → Capivasertib + Fulvestrant (CAPItello-291).
CDK4/6i-Resistenz → endokrines Rückgrat wechseln, mTOR/PI3K/AKT-Hemmer hinzufügen.

Lokale & oligo-metastatische Strategien

Stereotaktische Körperbestrahlung (SBRT) bei ≤5 Metastasen (oligometastatisch) – verbessert PFS bei ausgewählten Patienten.
Chirurgie bei isoliert resektable Metastasen (Gehirn, Leber, Lunge) – multidisziplinäre Auswahl.
Knochenmodifizierende Substanzen: Denosumab 120 mg alle 4 Wochen oder Zoledronsäure alle 4 Wochen (bei Niereninsuffizienz anpassen).

Unterstützende & palliative Pflege

Schmerz: WHO-Leiter; Knochenschmerz → Bestrahlung, Radium-223 (nur bei CRPC, nicht Brustkrebs).
Neuropathie: Duloxetin, Gabapentin, Kryotherapie während Taxanen.
Fatigue: Bewegung, Psychostimulanzien (kurzfristig), Anämie behandeln.
Lymphödem: KDT, Kompression.
Psychosozial: Distress-Screening, onkologische Sozialarbeit, Vorsorgeplanung.

Ansprechkontrolle

Bildgebung (CT Thorax/Abdomen/Becken + Skelettszintigramm oder PET/CT) alle 3–4 Monate oder symptomatisch.
Tumormarker (CA 15‑3, CA 27.29, CEA) als Zusatz – nicht alleinstehend.
Klinische Untersuchung alle 1–3 Monate.

Klinische Studien

Bei jeder Entscheidung stark empfohlen; Zugang zu neuen ADCs, Bispecifics, Immuntherapie-Kombinationen, CDK2/4/6, PI3K/AKT/mTOR, neuen endokrinen Wirkstoffen.

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