Verständnis des Medicare-Observationsstatus: CMS-Vorschriften und Aufenthaltsdauer

Aufenthaltsdauer

Die Handbücher des CMS legen fest, dass Patienten in den meisten Fällen nicht länger als 24 bis 48 Stunden im Observationsstatus bleiben dürfen. Das Medicare Benefit Policy Manual beschreibt, dass die Notwendigkeit, den Status eines Patienten als Beobachtung oder stationär zu klassifizieren, von der Schwere der vom Patienten präsentierten Anzeichen und Symptome, der Möglichkeit einer weiteren Verschlechterung des Zustands, den notwendigen Verfahren und diagnostischen Tests sowie den Richtlinien des Krankenhauses abhängt. Die Entscheidung wird von einem kompetenten Arzt nach sorgfältiger Prüfung und Analyse der vorliegenden Fakten getroffen. Wenn die Pflege des Patienten länger als 24 bis 48 Stunden Aufmerksamkeit erfordert, sollte ein stationärer Status angestrebt werden.

Vorschriften für Krankenhäuser

Wenn ein Patient von einem Arzt in den Observationsstatus versetzt wird, muss das Krankenhaus dem Patienten eine Advance Beneficiary Notice (ABN) über die Nichtübernahme aushändigen, um die Haftung auf den Patienten zu übertragen, falls die erbrachten Leistungen das von Medicare zulässige Zeitlimit überschritten haben und möglicherweise nicht übernommen werden.

Gemäß dem Medicare Act ist Medicare weiterhin verpflichtet, eine Erstattung für diese Leistungen zu leisten, wenn ein Patient keine erste Kenntnis davon hat, dass einige Leistungen möglicherweise nicht bezahlt werden, nachdem festgestellt wurde, dass kein medizinischer Bedarf für sie bestand. Die Verantwortung für die Zahlung durch den Patienten wird nur dann durchgesetzt, wenn Medicare eindeutig einen vorherigen schriftlichen Hinweis bereitgestellt hat, der den Patienten benachrichtigt.

Ebenso, wenn das Utilization-Review-Komitee des Krankenhauses den Aufenthalt eines Patienten vom stationären Status in die ambulante Beobachtung aufgrund medizinischer Notwendigkeit ändert, sollte dem Patienten ein schriftlicher Hinweis über diese Änderung bereitgestellt werden und der Patient auf die Möglichkeit hingewiesen werden, dass einige nicht erstattungsfähigen Leistungen Teil der Verantwortung sein könnten.

Vorschriften für Fachpflegeeinrichtungen

Wenn ein Patient in ein Krankenhaus aufgenommen wird und anschließend in eine Fachpflegeeinrichtung (Skilled Nursing Facility) verlegt werden muss, hat Medicare vorgeschrieben, dass der Patient mindestens drei Tage als stationärer Patient im Krankenhaus bleiben muss, bevor die Verlegung erfolgt. Wenn sich der Patient im Observationsstatus befand, muss eine Versetzung in den stationären Status innerhalb des zulässigen Zeitlimits erfolgt sein, und der Patient muss die Mindestaufenthaltskriterien erfüllt haben, bevor eine angemessene Erstattung erfolgen kann, falls er anschließend in eine Fachpflegeeinrichtung verlegt wird.

Frühere Praktiken haben ergeben, dass Medicare die Übernahme hauptsächlich verweigert, weil der Status des Begünstigten während des Krankenhausaufenthalts nie von Beobachtung auf stationär umgekehrt wurde, obwohl die Aufenthaltsdauer drei Tage betragen oder überschritten haben kann, bevor die Aufnahme in die Fachpflegeeinrichtung erfolgte. Aus diesem Grund entscheiden sich einige Einrichtungen möglicherweise dafür, dem Patienten eine Notice of Exclusion of Medicare Benefits (NEMB) auszuhändigen, falls Medicare die Übernahme aus irgendeinem Grund verweigert. Dieses Formular gibt dem Patienten die Wahl, Leistungen zu erhalten und medizinische Ansprüche an Medicare einzureichen, mit der Vereinbarung, dass alle ausstehenden oder verweigerten Erstattungen in der Verantwortung des Patienten liegen. Der Patient kann auch wählen, Leistungen zu erhalten und die volle Zahlung selbst zu tragen, oder sich entscheiden, keine Leistungen zu erhalten und keine Ansprüche einzureichen.