CMS Medicare Advantage Plan Richtlinien: Ein umfassender Überblick

Medicare ist ein Gesundheitsprogramm für ältere und behinderte Menschen, beaufsichtigt von den Centers for Medicare & Medicaid (CMS), einer Bundesbehörde. CMS ist verantwortlich für die Erstellung von Vorschriften und Handbüchern, die festlegen, wie Medicare im ganzen Land verwaltet wird. Viele Medicare-Versicherte entscheiden sich dafür, ihre Medicare-Leistungen über Medicare private Gesundheitspläne, bekannt als Medicare Advantage Pläne, zu erhalten. Obwohl dies private Pläne sind, unterliegen sie dennoch den von CMS festgelegten Richtlinien.

Leistungsrichtlinien

Medicare Advantage Pläne müssen mindestens die gleichen Leistungen bieten, die unter Teil A und Teil B des traditionellen Medicare angeboten werden. Dies umfasst Krankenhausdeckung, medizinische Leistungen, dauerhafte medizinische Ausrüstung, einige verschreibungspflichtige Medikamente und mehr. Medicare Advantage Pläne haben die Option, zusätzliche Leistungen gegen zusätzliche Kosten für den Versicherten anzubieten, und sie können auch Teil D Arzneimittelleistungen mit den Teil A und B Leistungen verpacken.

Anmelderichtlinien

Es gibt begrenzte Zeiträume, in denen ein Medicare Advantage Plan einen Versicherten einschreiben kann. Dazu gehören der Erstanmeldezeitraum des Versicherten, das sind die sieben Monate um den ersten Monat herum, in dem er berechtigt wird, der offene Anmeldezeitraum, der jedes Jahr vom 1. Januar bis zum 31. März dauert (wirksam am ersten Tag des Monats nach der Einschreibung) und der jährliche koordinierte Wahlzeitraum, der jährlich vom 15. November bis zum 31. Dezember dauert (wirksam am 1. Januar des folgenden Jahres). Medicare Advantage Pläne können auch Menschen während von der Sozialversicherungsbehörde genehmigten Sonderanmeldezeiträumen einschreiben.

Berufungsrichtlinien

Wenn ein Medicare Advantage Plan beschließt, einem Versicherten die Deckung einer Leistung oder eines Medikaments zu verweigern, müssen Planagenten dem Versicherten eine schriftliche Mitteilung geben. Der Medicare Advantage Plan muss sich an die Berufungsrichtlinien von CMS halten und muss den Versicherten über ihre Rechte und Anweisungen, wie sie einer Ablehnung widersprechen können, informieren. Versicherten, denen die Deckung in einem Krankenhaus, einer Fachpflegeeinrichtung oder einer anderen Versorgungseinrichtung verweigert wird, muss bei Bedarf ein schnelles Berufungsverfahren angeboten werden.

Richtlinien zur Offenlegung von Anbieterbeziehungen

Medicare Advantage Pläne, die Anreizprogramme mit Anbietern haben, müssen ihre Mitglieder und Versicherten gemäß den CMS-Richtlinien warnen. Sie müssen auch Versicherte warnen, wenn irgendwelche Anreizprogramme Überweisungsdienste betreffen oder wenn Anbieterbeziehungen oder Verträge die Spezialisten oder anderen Ärzte betreffen, auf die der Versicherte in seinem Netzwerk Zugriff hat.

Marketingrichtlinien

Medicare Advantage Pläne müssen mehrere strenge Richtlinien beim Marketing ihrer Pläne befolgen. Planagenten dürfen keine unaufgeforderten Anrufe tätigen oder unaufgefordert E-Mails senden. Sie dürfen auch niemanden ohne Einladung zu Hause oder in einem Pflegeheim aufsuchen. Wenn sie ein Geschenk zur Förderung der Einschreibung anbieten, darf das Geschenk nicht mehr als 15 US-Dollar wert sein. Sie dürfen den Namen eines anderen Plans in Werbematerialien nicht verwenden, den Begriff „Medicare Endorsed“ verwenden oder implizieren, dass sie ein Mitarbeiter von Medicare sind. Agenten dürfen Medicare Advantage Pläne auch nicht auf Veranstaltungen bewerben, die lehrreich sind, in Gesundheitsversorgungseinrichtungen oder überall dort, wo kostenloses Essen verfügbar ist. Schließlich dürfen sie keine finanziellen oder persönlichen Informationen anfragen, wenn sie den Versicherten anrufen.