Medicare Advantage: CMS-Anforderungen im Überblick

Gesundheitsabdeckung

Medicare ist das bundesweit verwaltete Gesundheitsprogramm, das älteren Menschen und Menschen mit Behinderung zur Verfügung steht und von der Behörde namens Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) überwacht wird. Viele Medicare-Empfänger bevorzugen es, ihre Leistungen über Medicare private Gesundheitspläne, sogenannte Medicare Advantage Pläne, zu beziehen. Diese Pläne bieten oft Leistungen, die traditionelles Medicare nicht bietet. Der Medicare Advantage Markt gibt dem Empfänger auch viele Optionen. Allerdings lässt CMS den Markt nicht frei. CMS erlässt Vorschriften, um sicherzustellen, dass Empfänger hochwertige Abdeckung erhalten.

Gesundheitsabdeckung

CMS verlangt, dass alle Medicare Advantage (MA) Pläne alle von Medicare abgedeckten Leistungen anbieten. Der Plan muss Teil A Krankenhausleistungen und Teil B medizinische Leistungen anbieten. Während die Pläne diese Abdeckung anbieten müssen, reguliert CMS nicht, wie der MA Plan für diese Leistungen berechnet oder welche Vorschriften auf Leistungen angewendet werden. Zum Beispiel kann ein Empfänger unter traditionellem Medicare einen Spezialisten ohne vorherige Genehmigung aufsuchen, und Medicare wird 80 Prozent der Rechnung bezahlen. Ein MA Plan muss diesen Spezialistenbesuch abdecken, kann jedoch eine vorherige Genehmigung verlangen und möglicherweise nur 60 Prozent der Rechnung bezahlen.

Arzneimittelversicherung

CMS verlangt, dass jedes Versicherungsunternehmen mindestens einen MA Plan anbietet, der mit einem Teil D Arzneimittelplan gebündelt ist.

Benachrichtigung

CMS-Vorschriften verlangen, dass MA Pläne Empfänger über Änderungen des Formulars (eine Liste der abgedeckten Arzneimittel) oder von Leistungen benachrichtigen. Sie können dies jährlich tun, wenn die Änderung zu Beginn des Jahres eintritt, oder sie können einen Brief verschicken, wenn die Änderung mitten im Leistungsjahr eintritt.

Marketing

CMS reguliert streng, wie ein Medicare Advantage Versicherungsunternehmen seinen Plan vermarkten darf, um Marketingbetrug zu reduzieren. Pläne dürfen Empfänger nicht ohne deren Zustimmung kontaktieren. Das bedeutet, sie dürfen niemanden anrufen, es sei denn, diese Person hat ihnen die Erlaubnis dazu erteilt, und sie dürfen keine unerbetenen E-Mails verschicken. Darüber hinaus gibt es bestimmte Orte, an denen ein MA Anbieter seinen Plan nicht vermarkten darf. Dazu gehören Pflegeheime, Orte, an denen kostenlose Mahlzeiten serviert werden, oder andere Gesundheitseinrichtungen. Sie dürfen sich auch nicht als Medicare ausgeben. Sie dürfen nicht sagen, dass sie bei Medicare arbeiten, behaupten, ihr Plan sei von Medicare befürwortet, oder ihren Plan mit anderen beim Namen vergleichen.

Notfall- und dringende Versorgung

Viele MA Pläne beschränken ihre Empfänger auf ein Netzwerk von Anbietern. Das bedeutet, Sie können nur lokale Netzwerkärzte aufsuchen, damit der Plan Abdeckung bietet. Allerdings verlangt CMS, dass MA Pläne jede außerhalb des Netzwerks liegende Versorgung abdecken, die ein Empfänger im Falle einer Notfall- oder dringenden Versorgung in Anspruch nimmt.