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Utilization Review bezieht sich auf den Prozess der Überprüfung von Medicare-Fällen nach Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen, um die medizinische Notwendigkeit von Leistungen sowie die Angemessenheit und Effizienz der Behandlung gemäß dem geltenden Krankenversicherungsplan zu bestimmen. Utilization Management, ein Begriff, der manchmal von der medizinischen Gemeinschaft austauschbar verwendet wird, bezieht sich tatsächlich eher auf das Management von Verfahren wie Entlassungsplanung und klinische Fallberufungen.
Nach einem stationären Aufenthalt wird ein Fall von einer Nichtärztin oder einem Nichtarzt überprüft. Wenn der Fall von diesem ersten Prüfer als nicht den stationären Kriterien entsprechend befunden wird, wird der Fall einem Ärztlichen Prüfer übergeben, um festzustellen, ob der Aufenthalt medizinisch notwendig war. Der Arzt prüft den Aufenthalt, um festzustellen, ob Kriterien bestehen, die eine stationäre Aufnahme erforderlich machten. Wenn dies der Fall ist, genehmigt der Arzt den Aufenthalt. Wenn die Krankenhausakten keine zwingenden Gründe für den Aufenthalt zeigen, wird der Fall nicht genehmigt. In diesen Fällen hat das Behandlungsteam des Krankenhauses die Gelegenheit, Informationen bereitzustellen, die nicht in der ersten Überprüfung enthalten waren. Der Fall wird erneut von einem zweiten Arzt überprüft. Wenn der Fall bei der zweiten Überprüfung abgelehnt wird, geht der Fall dann an einen Verwaltungsrichter (ALJ), der eine endgültige Entscheidung trifft. Wenn der ALJ den Anspruch ablehnt, kehrt Medicare die Zahlung für den Krankenhausaufenthalt um.
Bei der Organisation von Informationen für die Utilization Review ist es wichtig, alle relevanten Daten zu Demografie, Symptomintensität und Einzelheiten des Entlassungsplans einzubeziehen. Während dies für den Prozess von entscheidender Bedeutung ist, garantiert die Einreichung dieser Informationen keine Zahlung.
Demografische Informationen umfassen den Namen und die Identifikationsnummer des Patienten sowie den Namen und die Kontaktinformationen des behandelnden Arztes und die Daten der Krankenhausaufnahme.
Die Angabe des Schweregrads der Erkrankung bestimmt, ob ein stationärer Aufenthalt notwendig war. Geben Sie das Hauptklinische Problem, Vitalzeichen, Intensität und Charakter der Schmerzen sowie den neurologischen Zustand an. Eine kurze Beschreibung sowohl normaler als auch abnormer diagnostischer Tests ist für den Anspruch von entscheidender Bedeutung, ebenso wie alle durchgeführten Konsultationen oder Verfahren.
Es ist wichtig, nicht nur die Art der Leistung einzubeziehen, die der Patient erhalten hat, sondern auch die Intensität oder Häufigkeit. Zum Beispiel, wenn intravenöse Medikamente verabreicht wurden, geben Sie die Dosierung und Häufigkeit an. Alle Medikamente, die gegen Übelkeit oder Schmerzen verabreicht wurden, sollten zusammen mit der Dosierung und Häufigkeit angegeben werden. Geben Sie auch alle intravenösen Flüssigkeiten oder totale parenterale Ernährung, Blutprodukte oder Sauerstoff an. Wenn der Patient diabetisch ist, geben Sie hohe und niedrige Blutzuckerwerte während des Krankenhausaufenthalts sowie alle Einheiten Insulin an, die der Patient über die routinemäßige tägliche Dosis hinaus erhalten hat. Wenn Wundmanagement notwendig war, beschreiben Sie sowohl die Wunde als auch die durchgeführte Behandlung. Geben Sie alle anderen notwendigen Behandlungen oder Therapien während des Aufenthalts sowie die Indikationen dafür an.
Es ist notwendig, den langfristigen Pflegeplan des Patienten anzugeben, einschließlich der Unterbringung, Bildungs- und häuslichen Dienstleistungsbedürfnisse nach der Entlassung sowie aller vorhandenen psychosozialen Probleme.
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