Zweikomponenten-Abrechnungsmodell
Krankenhausbasierte Leistungen erzeugen zwei separate Rechnungen für denselben Behandlungsfall:
1. Professionelle (Anbieter-)Gebühr
- Wer stellt Rechnung: Arzt, NP/PA, CRNA, Therapeut (individuelle NPI).
- Was sie abdeckt: Kognitive Arbeit (Diagnose, Entscheidungsfindung), prozedurale Fertigkeit, Supervision.
- Codes: CPT®/HCPCS (z. B. 99213, 20610, 97110).
- Modifier -26: Wird verwendet, wenn der Anbieter nur die professionelle Komponente einer globalen Leistung abrechnet (z. B. Röntgeninterpretation).
2. Facility-(Technische-)Gebühr
- Wer stellt Rechnung: Krankenhaus/Einrichtung (institutionelle NPI).
- Was sie abdeckt: Gemeinkosten – Raum, Geräte, Materialien, Pflege, Techniker, Versorgung, Kapital.
- Codes: Erlös-Codes (0360 OP, 0450 Notaufnahme, 0250 Apotheke) + CPT für technische Komponente (z. B. 71046-TC).
- UB-04-Antragsformular: Institutionelle Abrechnung (vs. CMS-1500 für professionelle).
Häufige Split-Beispiele
| Leistung | Professionelle Komponente | Facility-Komponente |
|---|
| Notfallbesuch | Arzt E/M (99281–99285) | Notaufnahme-Gebühr (Ressourcenintensität) |
| Röntgen | Radiologen-Interpretation (71046-26) | Technisch: Raum, Techniker, Gerät (71046-TC) |
| Koloskopie | Gastroenterologe (45378) | Endoskopie-Suite, Pflege, Sedierung, Endoskop |
| Physio-Sitzung | Therapeut (97110) | Trainingsraum, Geräte, Hilfskraft |
Warum es wichtig ist
- Patientenkosten: Zwei Zuzahlungen/Ko-versicherungen (Spezialist + Einrichtung).
- Erstattung: Verschiedene Gebührenpläne (MPFS vs. OPPS/APC).
- Ort-des-Dienstes-Differenzial: Gleiche Leistung kostet mehr in der HOPD vs. Arztpraxis.
- Compliance: Korrekte Aufteilung verhindert Betrug (Unbundling, Doppelabrechnung).
Patienten sollten vor nicht-notfallbedingter Behandlung detaillierte Kostenvoranschläge anfordern, die beide Komponenten zeigen.
