Krankenhaus-Operativzahlungen (CMS): Wie Medicare stationäre Versorgung erstattet

CMS zahlt Krankenhäuser für Medicare-stationäre Betriebskosten über das Inpatient Prospective Payment System (IPPS). Der Operativzahlungssatz wird mit drei Hauptkomponenten berechnet:

• Krankenhausspezifische Faktoren: Lohnindex, Lehrstatus, Disproportionate Share Hospital (DSH)-Anpassung, unbezahlte Versorgung.
• Fallmix (DRG): Diagnosis Related Group Gewicht spiegelt Ressourcenintensität wider.
• Qualitätsanpassungen: Value-Based Purchasing (VBP), Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP), Hospital-Acquired Conditions (HAC) Strafen/Boni.

Vereinfachte Ratesformel

Basissatz × DRG-Gewicht × Lohnindex × Qualitätsanpassungen = Zahlung

Berufungsverfahren

Krankenhäuser können Lohnindex, DSH oder DRG-Klassifizierung über den CMS Provider Reimbursement Review Board (PRRB) anfechten. Der Prozess ist komplex; der Erfolg variiert.

Genaue Dokumentation und Kodierung sind kritisch für angemessene Erstattung.