Wer darf in Patientenakten dokumentieren? HIPAA, Landesrecht & Policy-Leitfaden

Dokumentationsbefugnis fließt aus vier überlappenden Rahmenwerken:

1. HIPAA (Bundesrecht)

Setzt Basisdatenschutz-/Sicherheitsstandards; erlaubt abgedeckten Einheiten, Arbeitskräfterollen zu definieren, die zur Dokumentation berechtigt sind.

2. Landesgesetze

Können strengere Anforderungen auferlegen (z. B. spezifische Anmeldeinformationen für bestimmte Einträge).

3. Organisationsrichtlinien

Krankenhäuser/Kliniken definieren Rollen über Satzungen, Stellenbeschreibungen und EHR-Zugriffskontrollen.

4. Akkreditierungsstandards (Joint Commission)

Erfordern authentifizierte, zeitnahe, lesbare Einträge durch qualifizierte Personen.

Typischerweise berechtigt

• Ärzte, PAs, NPs
• RNs, LPNs/LVNs
• Lizenzierte Therapeuten (PT, OT, SLP, RT)
• Apotheker, Diätassistenten, Sozialarbeiter (gemäß Aufgabenbereich)
• Studierende/Auszubildende unter Aufsicht (Mitunterschrift erforderlich)

Situationsabhängig berechtigt

• Familie/Pflegepersonen (z. B. häusliche Pflegetagebücher, Patientenverfügungen)
• Case Manager, Entlassungsplaner
• Medizinische Schreiber (mit Anbieter-Bestätigung)

Immer standortspezifische Privilegien und EHR-rollenbasierten Zugriff verifizieren.