Es gibt keine spezifischen Gesetze zur medizinischen Abrechnung und Kodierung in den USA. Aber es gibt Gesetze, die beide Bereiche beeinflussen, was sowohl die Abrechnung als auch die Kodierung zu einer der am stärksten regulierten Branchen des Landes macht.
Betrug und Missbrauch
- Das strengste Gesetz betrifft Betrug und Missbrauch und war ursprünglich nicht auf das Gesundheitswesen ausgerichtet. Es ist der False Claims Act von 1863, der erlassen wurde, um die Regierung davor zu schützen, während des Bürgerkriegs betrügerische Waren verkauft zu bekommen. Das Gesetz hat seit seinem Inkrafttreten mehr als 50 Änderungen erfahren.
- Im Jahr 1998 veröffentlichte das Office of the Inspector General, das Teil des US-Gesundheitsministeriums ist, den Billing Code 4150--04--M im Federal Register. Dies etablierte einen Compliance-Prozess, den Krankenhäuser ermutigt wurden, einzuführen, um sich gegen Vorwürfe des Missbrauchs zu schützen. Es änderte auch das Gesetz so, dass Krankenhäuser für dreifachen Schadensersatz haftbar gemacht werden, wenn Ansprüche gegen sie gestützt werden, während andere Entitäten nur für doppelten Schadensersatz haftbar sind.
Regeln für Abrechnung und Kodierung
- Die wichtigsten Teile dieses Gesetzes, die sich direkt auf die medizinische Abrechnung und Kodierung auswirken, sind:
- Abrechnung für tatsächlich nicht erbrachte Artikel oder Leistungen
- Erbringung medizinisch unnötiger Leistungen
- Upcoding (Kodierung der Diagnose auf einem höheren Niveau, als der Patient tatsächlich litt)
- Ambulante Leistungen im Zusammenhang mit stationären Aufenthalten (bestimmte Leistungen gelten als ausschließlich stationär und können nicht auch als ambulante Gebühren abgerechnet werden)
- Doppelte Abrechnung
- Unbundling (getrennte Abrechnung von Gebühren, die als Teil einer Leistung zusammengehörig eingestuft wurden)
- Abrechnung für Entlassung statt Überweisung (dies bedeutet, wenn ein Krankenhaus einen Patienten in eine andere Einrichtung überweist, gilt dies nicht als Entlassung, die zu einem höheren Satz bezahlt würde)
- Guthabensalden – Nichteinerstattung
Datenschutz und elektronische Anspruchseinreichung
- Im Jahr 1997 wurde der Health Insurance Portability and Accountability Act erlassen. Er legte Regeln für nationale Identifikationsstandards, Verwaltungsvereinfachung und Versicherungsschutz fest.
- Die Bereiche, die sich auf medizinische Abrechnung und Kodierung beziehen, sind Datenschutzstandards und Standards für die elektronische Anspruchseinreichung. Ersteres beeinflusste, welche Art von Informationen auf einer medizinischen Rechnung erscheinen konnte, da Abrechnungsunternehmen nun sicherstellen mussten, dass bestimmte Arten von Informationen nicht auf einer Rechnung erscheinen, weil nicht verifiziert werden konnte, wer eine medizinische Rechnung öffnen würde. Letzteres ermutigte Krankenhäuser, elektronische Anspruchseinreichungen zu entwickeln und einzuführen.
Änderungen in der medizinischen Abrechnung und Kodierung
- Einige der wichtigsten Änderungen umfassen:
- Vollständige schriftliche Diagnosen durften nicht auf irgendwelchen Ansprüchen stehen
- Gebühren, die auf Krankheiten im Zusammenhang mit sexuellen Problemen, einschließlich HIV, hinweisen, mussten ihre Namen geändert haben
- Jeder, der Informationen zu einem der beiden anfordert, musste beweisen, dass er der Patient oder der gesetzliche Vertreter des Patienten ist
- Neue elektronische Codes wurden erstellt, damit Abrechnungsinformationen für alle elektronischen Anspruchseinreichungen an einem standardisierten Ort wären
Correct Coding Initiative
- Im Jahr 1996 etablierte die Health Care Finance Administration (HFCA, heute bekannt als Centers for Medicare and Medicaid Services) die National Correct Coding Initiative. Ihre Absichten waren zweifach. Die erste war, nationale Codes für Ärzte zu schaffen, damit sie, wenn sie umziehen, nicht ständig neue Anbieternummern in ihrem neuen Gebiet beantragen müssten. Die zweite war, korrekte Kodierungsinitiativen für alle medizinischen Anbieter zu fördern, die zu falschen Zahlungen und Betrugsvorwürfen führten. Obwohl diese Standards hauptsächlich für Bundes- und Landesprogramme gelten, werden sie auch von anderen Versicherungsträgern verwendet.
